臨沭縣醫療保障局

2021年工作總結及2022年工作打算

2021年以來，醫保局堅決貫徹落實各級決策部署，以人民健康為中心，以人民期盼為方向，銳意改革創新，奮力攻堅克難，各項工作取得新的成效。

2021年工作情況：

一、以黨史學習教育為契機，推動模范機關建設

（一）扎實開展學習教育。在中國共產黨成立100周年之際，堅持“學史明理、學史增信、學史崇德、學史力行”，開展各類黨史專題學習30余次，組建宣講隊伍到基層、到一線開展學黨史、悟思想宣傳宣講活動6次，受益群眾1000余人。

（二）發揮醫保特色，為群眾辦實事。以黨史學習教育為契機，以問題為導向，找準群眾在醫保經辦方面的“揪心事、煩心事”，建立“我為群眾辦實事”重點民生實事臺賬，其中1條報市備案的民生實事及縣委重點改革事項；2條被選為全縣首批“我為群眾辦實事”事項。同時開展“我為群眾辦實事”主題活動10余次。

（三）兩規范兩創建，提升機關黨建質量。以規范基礎工作、規范組織生活、創建黨建品牌、創建模范機關為抓手，努力建設“讓黨中央放心、讓人民群眾滿意的”模范機關。全面排查醫保領域廉政風險隱患，制定防范化解措施。同時將黨風廉政建設工作和醫保工作實際相結合，主動對標對表省委巡視、市縣委巡察反饋問題等，建立全面從嚴治黨整改臺賬，為促進黨建與業務融合、落實全年全面從嚴治黨主體責任奠定了基礎。

二、以落實醫保政策為抓手，完善多層次醫療保障體系

1.全面推進參保擴面工作。嚴格執行全省職工基本醫保基準費率，做實參保繳費基數；居民基本醫保財政補助標準由每人每年550元提高到580元。2021年我縣參保人數達到58.89萬人（其中，職工醫保參保6.90萬人，居民醫保參保51.99萬人，）按照常住人口數58.60萬人計算，參保率達到100.50%，實現參保全覆蓋。

2.不斷提高門診保障水平。落實我縣職工醫保個人賬戶家庭共濟使用政策。高血壓糖尿病兩病門診待遇進一步提高，兩病合并報銷限額由原來的400提高到600元。

3.積極推廣商業健康保險政策。探索實施與基本醫療保險、大病保險相銜接的普惠型商業健康保險“臨沂保”。

三、以提升群眾滿意度為目標，全面優化醫保經辦服務。

1.優化服務流程，打造便捷醫保。推進醫保經辦服務下沉，在全縣建立了26個醫保服務站，經辦職能“應放盡放、應放必放”，方便群眾辦事。優化簡化服務流程，手工報銷再提速，由原來的10 個工作日縮短為 6 個工作日；醫保關系轉移接續、企業醫療保險登記注銷在1個工作日內完成。簡化“兩病”門診辦理程序，擴大定點報銷范圍，兩病門診用藥定點機構由縣直2家醫院和鄉鎮衛生院延伸到鎮街一體化衛生室，“兩病”門診用藥資格認定2.29萬人次，讓患者享受“家門口的醫保”。

2.優化醫保窗口，打造暖心醫保。以創建省級醫保規范化示范窗口為抓手，加強醫保窗口軟硬件建設，開展常態化培訓機制，提升經辦人員業務能力；提高醫保窗口適老化程度，設置“老年人優先窗口”；落實幫辦代辦、預約上門服務，今年以來，共幫辦代辦業務2000余件。

3.推進互聯網+醫保，打造高效醫保。大力推廣醫保電子憑證應用，全縣醫保電子憑證激活率達到58.06%，醫保電子憑證累計結算36.41萬筆，支付人數4.10萬人。推進普通門診跨省異地即時結算。在全市率先完成普通門診跨省異地即時結算測試并實際結算。全面推行職工醫保賬戶省內“一卡”通行，全縣所有定點醫療機構、定點藥店均實現“一卡”通行。進一步推進門診慢特病即時結算，縣人民醫院、中醫醫院、婦幼保健院實現市內門診慢特病資格確認和聯網即時結算。

四、以守護群眾救命錢為宗旨，加強基金監管。

居民醫保籌資4.47億元，支出3.55億元；職工醫保收入2.33億元，支出2.22億元，實現“以收定支、收支平衡，略有結余”的目標，全縣醫保基金運行平穩，為保基本惠民生發揮了重要作用。

1.加強部門聯合，提升基金監管合力。建立基金監管聯席會議制度、案件移交和違法違規案件共享機制，整合基金監管力量，“把牢基金安全四道關構建醫保基金監管新格局”被《臨沂工作》刊發和推廣。今年移送公安機關涉嫌欺詐騙保案件3起，移交紀委監委案件違紀案件線索1起，與市場監管等部門共享違法違規案件信息5起。

2.創新監管方式，加大基金監管力度。通過日常檢查、“交叉”專項檢查、“四不兩直”、聘請第三方等方式，對全縣417家定點醫藥機構實現了現場檢查全覆蓋。構建醫保智能監控系統平臺和“加一”慢病處方監管系統，篩查疑點數據2.20萬條，約談、通報處理兩定機構147家次，暫停相關醫保業務3家，終止協議1家，扣撥、追回醫保基金433余萬元。

3.完善協議履行機制，規范醫保行為。強化協議約束力，補充細化協議內容，完成417家醫藥機構協議續簽工作，進一步規范醫藥機構醫保行為。

五、以高質量發展為導向，持續深化改革創新。

1.常態化推進藥品集中采購惠民生。落實采集結余留用政策，撥付各采購醫院結余留用資金31.89萬元，進一步調動了各定點醫療機構的集采積極性。組織完成4次國家、省市集采工作，藥品、高值醫用耗材降價顯著，個別降幅達到95%，預計可減輕患者負擔約2000萬元。人民網刊發了我縣“推進藥品集中采購惠民生”的做法。

2.醫保支付方式改革見成效。持續推進按病種收付費支付方式，全縣執行54個病種2516例，減少醫療費用18.97萬元。縣人民醫院作為省級DRG付費試點醫院，試點工作穩步推進，近期將進入實際付費階段，為DRG付費模式在臨沂各定點醫院全面實施探索有益經驗。縣中醫院作為市級DRG付費試點醫院，推進順利。

3.創新長護險運作模式化解“失能之痛”。依托長護險專護機構的社區醫康養服務中心，搭建職工長護險運作平臺，大力推進職工長期護理險工作。截至目前待遇享受人數合計258人，累計基金支出215.46萬元。“臨沭創新長護險運作模式化解老齡之痛”得到了人民網刊發和推廣。積極爭取居民長護險試點，惠及更多參保居民。

六、以保障民生為己任，維護發展穩定大局。

1.助力新冠病毒疫情防控。今年以來，醫保基金支付新冠核酸檢測費用182.06萬元，上解疫苗及接種專項基金2000萬元。認真做好新冠病毒疫情監測，對全縣定點零售藥店購買退熱、止咳、抗菌、抗病毒等四類藥品人員實行信息登記制度，累計登記11余萬人，有效發揮了疫情排查哨點的作用。

2.助力脫貧攻堅鄉村振興。繼續做好低保對象、特困人員、重點監測對象人員的免繳費參保和醫療救助政策，強化實時監測和動態管理。截至目前，為8.93萬困難群眾、特殊群體免繳個人繳費部分2500余萬元；醫療救助1.92萬人次，救助金額2018萬元。

3.助力新醫保系統上線。認真落實“數據清源”行動，對參保人基礎信息等問題進行清查落實，排查個人信息2萬余條；積極穩妥推進15項信息業務編碼貫標工作，對照編碼40余萬條，順利通過省市驗收，確保了新醫保平臺于9月29日提前順利上線。

2022年，圍繞各級工作重點，臨沭縣醫療保障局重點做好以下幾方面：聚力政策落實，提高群眾待遇保障水平。持續做好參保擴面工作，爭取實現參保全覆蓋；扎實推進長期護理險工作，解決“失能家庭”醫藥負擔；不斷完善醫療救助政策，切實減輕困難群眾醫藥負擔。持續推廣商業健康保險政策，實施與基本醫療保險、大病保險相銜接的普惠型商業健康保險“臨沂保”。

聚力全面優化服務，提升群眾滿意度。積極創建省級醫保標準化示范窗口，全面落實醫療保障經辦政務服務事項清單制度，繼續統一規范和優化醫保辦理流程，打造“15分鐘醫保服務圈”。

聚力精細化管理，維護醫保基金安全。進一步規范兩定機構管理，完善信用體系，強化履行協議年度考核評估。強化宣傳引導，提高參保居民和職工合規意識。加強基金監管，繼續開展醫保基金“守護”專項行動，繼續醫保智能監控建設擴面。推進定點醫療機構醫保智能監控和構建不想騙、不能騙、不敢騙的基金使用環境。

聚力深化醫保改革，促進醫保業務高質量發展。常態化推進藥品集中采購惠民生。積極推進DRG付費支付方式改革，實現總額預付費、按病種付費、DRG付費等多種醫保支付方式，提高醫保基金使用效率。

聚力開展“爭試點，創亮點”，助力我縣經濟社會發展。推進國談藥品雙渠道管理，提高特殊病患者服務可及性。積極推進慢病智能監控建設工作，提高慢病管理水平。

聚力新冠疫情防控工作，助力全縣疫情防控。做好新冠核酸檢測費用和疫苗費用保障。

聚力強化作風建設，加強自身隊伍建設。圍繞經辦服務和稽核監管重點工作，繼續推進兩個能力提升，內強素質外樹形象，落實責任強化考核，構建“親清”的醫保服務和監管關系。

臨沭縣醫療保障局

2022年1月10日