2022年以來，臨沭縣醫療保障局在省市醫保局的正確指導和幫助下，堅持以人民為中心，扎實開展“學理論、悟思想、見行動、創一流”活動，以“嚴真細實快”工作作風，確保各項工作取得實效。

一、2022年工作開展情況

（一）深入開展“學、悟、見、創”活動。召開動員大會，制定了實施方案，建立了“學習清單”和工作任務“第一臺賬”，細化內部業務培訓，全年組織醫保系統人員業務培訓13次。同時積極加強醫保政策宣講力度，開展醫保政策“進機關、進企業”宣講活動20次，提高政策知曉率。

（二）立足本職抓防控，服務全縣工作大局。一是扎實做好疫情防控醫療保障工作。及時上解新冠疫苗460萬元。及時撥付核酸檢測費用125.67萬元，抗原檢測費用3.14萬元。二是實施困難企業緩繳職工醫保費政策。全年累計179家中小企業緩繳職工醫保費162.84萬元。

（三）健全保障體系，提升保障能力。一是基本醫療保險參保擴面工作完成。2022年基本醫保參保人數57.69萬人，參保率達到98.43%。參保擴面任務完成率110.64%，市局予以通報表揚。二是發揮醫療救助兜底保障功能。政府為低保、特困人員等特殊群體8.92萬人代繳費參保2854.36萬元，醫療救助3.9人次，救助金額2167.30萬元。三是推進職工長期護理保險政策收益面。本年度截至目前待遇享受人數合計346人，累計基金支出合計398.59萬元，較去年同比分別增加35.68%、62.25%。

（四）提質增效創品牌，推進業務創新。一是不斷優化醫保經辦服務流程。全縣建立了26個醫保服務站，依托村衛生室建立了272個村級醫保服務點，實現高頻次醫保業務就近辦、一次辦。參保群眾零星手工報銷時限由10個工作日縮短到6個工作日。二是全面開展信息化建設。全縣定點藥店143家、定點醫療機構26家，均已實現醫保個人賬戶省內“一卡通行”，無卡持碼結算，2022年醫保電子憑證使用率達到25.49%。全縣各定點醫療機構均實現住院、普通門診省內和跨省聯網直報。縣人民醫院、中醫醫院實現門診慢特病省內聯網直接結算。縣人民醫院積極推行“診間支付”“床旁結算”模式。三是扎實開展醫保行風建設。認真抓好行評評價反饋問題整改工作，加強窗口人員業務培訓，切實實行“綜合柜員”制，實現“一窗辦理”。不斷提高醫保經辦人員服務水平，統一規范窗口工作人員文明用語，熱情、禮貌、耐心服務辦事群眾，促進工作作風轉變。

（五）創新監管方法，確保基金安全。一是持續保持打擊欺詐騙保行為高壓態勢。對村衛生室、社區衛生服務站醫保基金使用管理問題全面排查整治，對全縣453家定點醫藥機構進行全覆蓋檢查，追回各類違規基金近300萬元。解除醫保定點醫療機構服務協議20家。二是創新監管模式，破解監管難點。積極創新門診慢性病報銷監管監管方式，推進醫保慢性病智能監控系統建設。8月10日，市深改委以《臨沂市臨沭縣醫保慢病控費改革“走在前”智能審核服務群眾“開新局”》為題予以刊發推廣。全縣共審核慢病處方14.97萬余條，通過占比85.48%。日均審核處方1000個，阻攔不合理就診170個。

（六）深化醫保重點領域改革，釋放醫保改革紅利。一是實現DRG付費全覆蓋。當前我縣除中醫醫院、精神衛生中心外，其他定點醫院均已實現DRG付費。截至目前共實現DRG付費15732例，付費金額6288.3萬元。二是常態化開展藥品耗材聯合采購。2022年，已組織完成2批次省集采、2批次國采工作。三是推進國談藥品雙通道管理。在全縣5家特藥定點藥店及縣人民醫院、中醫醫院開展國談藥品“應配盡配”，共配備雙通道藥品167種，配備國談藥品152種。

（七）積極爭取試點改革，促進醫保事業發展。為加快我縣醫保信息化建設，緩解參保群眾看病難、負擔重的問題，響應市局醫保信用支付工作，爭取我縣人民醫院作為醫保信用支付試點醫院。

二、存在的問題

2022年我縣醫保工作雖然取得一定的成效，但是距離市局要求、與兄弟縣區相比，還存在較大的差距和不足。主要存在的問題:一是創新動力不足，工作特色不夠突出，沒有可復制、可推廣的經典案例。二是基金監管工作存在薄弱環節。面對57余萬參保人、130余家協議兩定機構和日益嚴峻的基金監管現實，基金稽核監管力量薄弱，沒有專門的稽核機構，缺乏懂法律、懂專業的人才，執法體制機制不完善。三是經辦力量相對不足。醫保服務對象面廣量大，參保群眾和兩定機構服務需求越來越高，經辦事項改革任務繁重，醫保經辦人員力量相對不足。

三、2023年重點工作

深入貫徹黨的二十大精神，根據醫療保障系統“十四五”規劃，結合市縣工作任務，2023年重點工作有：

1.促進醫保參保工作提質增效。鞏固提高參保覆蓋率。

采取喜聞樂見的宣傳方法，加大醫保政策宣傳。抓好做好新生兒參保辦理的醫院“一站式”告知，實現精準推送式宣傳。完善覆蓋全縣人民的參保數據庫，針對未參保人員分類施策，精準動員參保。

2.開展居民長期護理保險試點工作。為下一步全市推開居民長期護理保險工作探索規律，提供實踐支撐。

3.貫徹落實藥品和耗材集中帶量采購工作。抓好上級藥品和耗材集中帶量采購政策落實督導工作。抓好結余留用政策落實。

4.落實因病致貧重癥患者醫療救助政策。積極貫徹落實省市醫療救助政策，完善我縣醫療救助政策，助力我縣鄉村振興。

5.強化醫保基金監管。一是加強定點醫藥機構協議管理工作。二是開展醫保基金監管能力提升工程。繼續推廣門診慢病智能審核系統應用，提高醫保基金監管效率。三是持續開展醫保基金守護等專項行動。

6.加強醫保經辦服務能力提升。創建省級規范化醫保服務窗口。加強我局政務大廳醫保窗口硬件建設。組織政策理論培訓，提升經辦服務能力。全面落實醫療保障經辦政務服務事項清單制度，統一規范和優化醫保辦理流程。

臨沭縣醫療保障局

2023年1月28日