2023年以來，縣醫(yī)保局在縣委、縣政府的堅強領(lǐng)導下，全面履職盡責、奮力攻堅克難、狠抓改革創(chuàng)新。2023年打造“沭小?！碧厣t(yī)保形象，舉辦全縣首屆長護險技能培訓大賽、首屆醫(yī)保政策知識競賽，積極爭取省級長期護理保險試點，全市長期護理保險現(xiàn)場會在臨沭召開。

一、2023年工作總結(jié)

（一）強化政策落實，健全完善多層次醫(yī)療保障體系。一是加強數(shù)據(jù)比對、精準政策宣傳動員，截至10月31日，共完成基本醫(yī)療保險繳費57.53萬人，征繳率達98.17%。二是優(yōu)化門診慢特病待遇認定程序，共認定1.24萬人次；自6月1日起“兩病”門診用藥報銷比例統(tǒng)一由60%提高到70%。三是落實重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，率先在全市開展城鄉(xiāng)因病致貧重病患者群眾醫(yī)療救助工作。截止10月份醫(yī)療救助3.72萬人次，救助金額1637.71萬元，全年預計救助4.44萬人次，預計救助金額2410.50萬元。四是率先在全市實現(xiàn)長期護理保險全覆蓋。臨沭縣作為全市唯一省級居民長期護理保險試點縣，10月全市長期護理保險現(xiàn)場推進會在臨沭召開。2023年長護險職工享受人數(shù)347人，待遇支出420萬元；居民享受人數(shù)1042人，預計支出資金260萬元。

（二）筑牢底線思維，織牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)。一是持續(xù)保持醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢。開展“安全規(guī)范用基金 守好人民‘看病錢’”基金監(jiān)管宣傳月活動。對全縣400余家定點醫(yī)藥機構(gòu)進行實地檢查全覆蓋。按照市局安排開展醫(yī)?；鸾徊鏅z查。2023年共追回各類違規(guī)醫(yī)?；?091.49萬余元，約談235家，通報批評限期整改20余家次，行政處罰4家。落實省審計反饋違規(guī)信息5000余條，追回違規(guī)報銷費用150余萬元。全面開展門診慢特病智能監(jiān)控審核，全年共審核慢病處方50.76萬余條，通過占比92.77%。未通過處方中，超醫(yī)保范圍用藥處方2.78萬條，涉及金額300.44萬元；頻繁用藥處方259條，涉及金額1.8萬元。二是創(chuàng)新優(yōu)化基金監(jiān)管方式。聘請第三方機構(gòu)開展醫(yī)?；鸹耍⒈O(jiān)管費用列入縣財政預算。開展職工門診慢性病項目經(jīng)辦委托試點工作。選取中醫(yī)院職工門診慢特病委托經(jīng)辦管理項目試點，通過委托第三方實現(xiàn)對縣中醫(yī)院慢特病認定、就醫(yī)、報銷結(jié)算等環(huán)節(jié)的閉環(huán)管理。進一步健全完善我縣醫(yī)保基金安全保障機制。三是強化醫(yī)保費用結(jié)算審核。成立由臨床醫(yī)生、藥學等專業(yè)人員組成的53人醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)及住院費用手工報銷審核專家?guī)?，每月按照醫(yī)保結(jié)算數(shù)量的5%進行抽審。截至目前已抽取審核6050人次。四是對DRG疑點數(shù)據(jù)進行審核，違規(guī)扣款金額944115.96元。疑點數(shù)據(jù)審核比例全市位列第3名。

（三）深化供給側(cè)改革，減輕群眾就醫(yī)負擔。一是推進國談藥品雙通道管理。全縣2家定點醫(yī)院、5家定點藥店共配備雙通道藥品196種、國談藥品167種。二是深化醫(yī)保支付方式改革。大力推進按疾病診斷相關(guān)分組DRG付費工作和日間病房支付方式。5月份召開臨沭縣DRG付費改革經(jīng)驗交流活動，并聘請張家港DRG專家進行授課；開展DRG結(jié)算培訓3次，有效提升我縣DRG付費改革質(zhì)量。三是提升藥品和耗材集中采購質(zhì)量。常態(tài)化落實藥品和醫(yī)用耗材等集采工作，實現(xiàn)醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算藥款4664萬元，代繳其它基藥部分藥款金額3299.41萬元，有效減輕藥企負擔，優(yōu)化營商環(huán)境。開展種植牙專項價格治理工作，讓單科種植牙跌破“萬元時代”，費用控制在4400元以內(nèi)，降幅超45%，減輕患者負擔14.5萬元。推進集采藥品“三進”活動，定點衛(wèi)生室覆蓋率達到83.15%，定點藥店覆蓋率達到65%。

（四）優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，提升群眾獲得感幸福感。一是不斷優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦流程。開展業(yè)務(wù)辦理日常延時、周末“不打烊”服務(wù)，為老年人、殘疾人等特殊群體開辟“綠色通道”，用幫辦代辦“一對一”兌現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“一次辦”?！懊鈱徏聪怼鄙蛸N及生育醫(yī)療費用享受人數(shù)946人，報銷金額776萬元。二是提升醫(yī)保工作站點服務(wù)能力，打造“沭小保”醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)品牌。為26家醫(yī)保工作站、242家醫(yī)保工作點統(tǒng)一制作醫(yī)保標識、宣傳圖板、宣傳頁、桌牌等。積極創(chuàng)建15家市級醫(yī)療保障服務(wù)示范點、2家全省三個100工程示范點，并首次在1家較大規(guī)模企業(yè)建立醫(yī)保工作點。三是以加強“醫(yī)保明白人”培養(yǎng)為抓手，開展醫(yī)保政策“大講堂”16期，培訓1100余人次，大幅提升醫(yī)保經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)水平。5月份成功舉辦首屆全縣醫(yī)保知識競賽。四是開展床旁結(jié)算和診間結(jié)算，診間結(jié)算率已達到84.03%，床旁結(jié)算率由24.27%提高至32.96%，大大縮短了群眾就醫(yī)時間。五是有效化解“12345.臨沭首發(fā)”群眾訴求467件，提升群眾醫(yī)保滿意度。

（五）全面信息化，提升群眾就醫(yī)便捷度。一是推進醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用。醫(yī)保電子憑證激活率為98.96%，較去年提高13.96%。不斷優(yōu)化醫(yī)保電子憑證在掛號、取藥、結(jié)算、取報告等全場景多流程應(yīng)用，目前，醫(yī)保電子憑證使用率達30.60%。二是推進醫(yī)保移動支付落地實施，不斷擴大醫(yī)保移動支付覆蓋范圍，提升醫(yī)保移動支付使用率，目前醫(yī)保移動支付在3家試點醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算占比超過10%。三是加快推進醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)實施，全縣88家定點零售藥店已實現(xiàn)醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)，有效化解醫(yī)療機構(gòu)藥品庫存少、品種不足的難題，進一步滿足了人民群眾對便捷醫(yī)保服務(wù)的需求。四是深化共性改革，擴大異地就醫(yī)結(jié)算工作。不斷擴大異地定點聯(lián)網(wǎng)結(jié)算覆蓋范圍，1級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)全部實現(xiàn)普通門診及住院跨省、省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。4家定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)門診慢特病省內(nèi)跨省聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。5家“雙通道”藥店實現(xiàn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。創(chuàng)新宣傳方式，拓寬宣傳渠道，不斷提升異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率。

（六）破解宣傳難題，推動醫(yī)保政策宣傳新實效。2023年，為破解醫(yī)保政策宣傳多但群眾知曉度不高的問題，開展多層次、全方位、寬領(lǐng)域的醫(yī)保政策宣傳活動，增強宣傳實效，提高群眾滿意度。一是打造“沭小保”特色醫(yī)保服務(wù)形象。制作代表形象的卡通人物“沭小保”。通過制作卡通、宣傳視頻，印制宣傳彩頁，做到“線上與線下”“無聲與有聲”同步宣傳，促進廣大群眾政策知曉率?！包c對點”移動推送醫(yī)保信息1萬余條。二是創(chuàng)新開展醫(yī)保政策“進醫(yī)院 入病房 到病床”宣傳活動。在各鎮(zhèn)街醫(yī)保工作站、各定點醫(yī)療機構(gòu)一線科室、村衛(wèi)生室設(shè)立培養(yǎng)“醫(yī)保明白人”633人，負責醫(yī)保政策宣傳等工作。同時在定點醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)設(shè)置宣傳欄或宣傳屏，張貼或滾動播放醫(yī)保政策；在每個病區(qū)設(shè)置醫(yī)保政策宣傳角；在病房內(nèi)設(shè)置醫(yī)保政策宣傳卡槽，放置醫(yī)保政策明白紙，精準宣傳，真正打通醫(yī)保政策宣傳“最后一公里”。三是組建醫(yī)保政策“宣講隊”。針對不同行業(yè)、不同領(lǐng)域、不同群體的政策需求開展現(xiàn)場政策宣講，共開展醫(yī)保政策宣傳14場次。

二、2024年工作打算

（一）持續(xù)開展醫(yī)保參保工作。一是夯實責任，加強居民醫(yī)保參保考核。將居民醫(yī)保征繳工作納入對年度縣對鎮(zhèn)街績效考核中。二是加強與民政、殘聯(lián)、鄉(xiāng)村振興、公安、教育、稅務(wù)等部門聯(lián)動，促進特殊人員、學生、新生兒等人員應(yīng)保盡保，應(yīng)參盡參。三是加強醫(yī)保政策宣傳，提高群眾參保積極性。

（二）持續(xù)強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。持續(xù)規(guī)范使用醫(yī)?；鸬尼t(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)藥收費行為。一是重點加強醫(yī)保定點村級衛(wèi)生室的管理與規(guī)范，激發(fā)村級衛(wèi)生室內(nèi)生動力，做好家門口的醫(yī)保服務(wù)，提升群眾認可度、滿意度。二是圍繞醫(yī)保監(jiān)管的難點，聯(lián)合第三方加強門診慢病報銷審核，開展康復理療專項整治，切實維護基金安全。

（三）做好重點民生實事。持續(xù)開展我縣重特大疾病醫(yī)療救助工作和長期護理保險工作。

（四）持續(xù)推動醫(yī)保重點領(lǐng)域改革參保。持續(xù)抓好國家集采、省級集采工作；加強藥品價格監(jiān)測。持續(xù)深化DRG付費改革。