2024年以來，縣醫(yī)保局堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認真落實上級業(yè)務(wù)部門和縣委、縣政府重點工作要求，著眼全縣經(jīng)濟社會發(fā)展大局，統(tǒng)籌處理醫(yī)保改革、發(fā)展、穩(wěn)定的關(guān)系，兼顧醫(yī)保、醫(yī)院、參保患者的利益，著力推動醫(yī)療保障各項重點工作和改革發(fā)展任務(wù)取得新成效。2024年《關(guān)口前移有效銜接智能監(jiān)控助力稽核提質(zhì)增效》獲得省醫(yī)保系統(tǒng)優(yōu)秀案例。

一、2024年工作開展情況

（一）落實醫(yī)保政策，穩(wěn)步提升待遇保障水平

1.2024年全民參保工作深入推動。2024年全縣參保人數(shù)為55.87萬人，全縣常住人口參保率95.34%，確保醫(yī)保基金基本盤穩(wěn)定。2025年居民醫(yī)保征繳工作全面啟動，目前正在穩(wěn)步推進。

2.醫(yī)療救助政策全面落實。截至2024年10月底，我縣“一站式”醫(yī)療救助56346人次，金額1630.16萬元；救助因病致貧患者518人，救助金額543.93萬元，發(fā)揮醫(yī)保兜底保障功能。

3.探索引入器械租賃服務(wù)促進長護險試點工作提質(zhì)增效。截止11月底，職工長護險享受待遇人數(shù)168人，資金支出267.10萬元；居民長護險享受待遇人數(shù)1636人，資金支出803.68萬元。探索居民長護險輔助器具租賃服務(wù)，目前已進入招標(biāo)階段。

（二）推動醫(yī)保改革，促進“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展

1.統(tǒng)籌推進DRG支付方式改革。按照市局要求完成了2023年度定點醫(yī)療機構(gòu)DRG清算工作。組建DRG付費特病單議病例審核組、組建醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組。籌辦全縣DRG付費工作培訓(xùn)會，邀請市局DRG專班成員進行DRG付費政策解析。定期分析DRG運行情況，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)精細化管理DRG運行。

2.全力推進“中醫(yī)日間病房”、日間手術(shù)醫(yī)保結(jié)算工作。1-11月接收患者2230例，醫(yī)保支付708.69萬元，節(jié)約醫(yī)保基金220.54萬元，為個人減輕負擔(dān)53.07萬元。縣醫(yī)院、中醫(yī)院日間手術(shù)涉及16個病種，縣醫(yī)院日間手術(shù)收治33人，涉及費用13.8萬元，醫(yī)保報銷8.52萬元，節(jié)約醫(yī)保資金2.51萬元，減輕患者負擔(dān)0.79萬元，平均減少住院日2天。加強定點醫(yī)療機構(gòu)精神類疾病住院按床日付費政策落實，目前2家醫(yī)院已執(zhí)行該項政策。

3.常態(tài)化推進藥品和醫(yī)用耗材集采工作。已落地執(zhí)行國家、省級集采藥品737種、高值醫(yī)用耗材30類，藥品平均降價超過50%，醫(yī)用耗材平均降價超過70%，降費效果明顯。醫(yī)保基金直接結(jié)算集采藥品及醫(yī)用耗材金額4262.97萬元。二級綜合性醫(yī)療機構(gòu)縣醫(yī)院、中醫(yī)院國談藥品配備率均達到20%以上，做實國家談判藥品購藥“雙通道”。

4.規(guī)范縣級醫(yī)療機構(gòu)自主定價服務(wù)項目價格。審核上報縣醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院申請自主定價項目精子碎片檢查、中藥蒸汽浴延長治療等15項醫(yī)療服務(wù)項目價格。

（三）強化監(jiān)督管理，確保醫(yī)保基金安全

1.嚴(yán)把基金安全持續(xù)開展日常監(jiān)管，保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。檢查定點醫(yī)療機構(gòu)293家、定點藥店198家。共拒付和追回違規(guī)醫(yī)保基金760.79萬余元，約談72家，通報批評限期整改24家次；加大行政處罰力度，行政處罰26家處罰金額132.64萬元。

2.持續(xù)開展醫(yī)保綜合智能監(jiān)管。構(gòu)建全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)“一張網(wǎng)”的門診慢特病智能監(jiān)控系統(tǒng)。慢病智能監(jiān)控就診人次20萬余次，攔截不合理使用醫(yī)保基金200余萬元。審核省局反饋疑點數(shù)據(jù)4000余條，追回拒付不合理醫(yī)保基金30余萬元。

3.強化DRG付費、長護險基金等專項稽核。長護險稽核取消不符合享受待遇117人，收回違規(guī)收費1400元。落實DRG付費風(fēng)險指標(biāo)預(yù)警熔斷管理機制，按照預(yù)警次數(shù)分類開展約談、掛牌督辦,約談醫(yī)療機構(gòu)3家。完成DRG疑點數(shù)據(jù)審核3351筆，拒付違規(guī)金額67.78萬元。開展異地就醫(yī)專項審核，審核違規(guī)金額20.37萬元。

4.加強社會監(jiān)督和警示教育。認真開展醫(yī)保基金宣傳月活動，召開新聞發(fā)布會1次，發(fā)放宣傳彩頁2萬張，出動宣傳車10輛次，獎勵投訴舉報3人。組織各定點醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人及分管負責(zé)人開展警示教育2次。

（四）精細化管理，提升醫(yī)保服務(wù)能力

1.推進醫(yī)保信息化建設(shè)，提升群眾就醫(yī)便捷度。截至目前，全縣醫(yī)保電子憑證激活56.37萬人次，激活率為97.80%；全縣22家定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保電子憑證覆蓋率達100%；全縣193家定點零售藥店應(yīng)用醫(yī)保電子憑證覆蓋率達100%；截至目前，我縣二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)6家已全部實現(xiàn)醫(yī)保碼全流程應(yīng)用，醫(yī)保碼全流程應(yīng)用覆蓋率達100%。安裝刷連設(shè)備40余臺，方便定點醫(yī)療醫(yī)療機構(gòu)、參保群眾就醫(yī)結(jié)算。

2.深入開展專項深辦，提升群眾滿意度。截至目前，共辦理“熱線·首發(fā)”工單533件，訴求響應(yīng)率及群眾滿意率達95%以上，下半年以來工單量降幅達50%以上。截至目前，共辦理醫(yī)保報銷領(lǐng)域“專項深辦”工單137件，工單量降幅達30.65%，滿意率提升至95.26%。

3.優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，提高醫(yī)保服務(wù)效能高效辦。將“高效辦成一件事”理念融入醫(yī)保各環(huán)節(jié)，打通部門壁壘，依托政務(wù)服務(wù)一體化平臺等，集成辦理單位參保登記、職工參保登記、單位參保信息變更登記、新生兒出生等相關(guān)高頻次事項，讓企業(yè)、群眾減少辦事環(huán)節(jié)和跑動次數(shù)，優(yōu)化營商環(huán)境。落實基層醫(yī)保服務(wù)站（點）醫(yī)保服務(wù)清單制度，提高服務(wù)能力。強化醫(yī)保政策宣傳，精心編制12項專題政策，并印制10萬余份宣傳冊進行下發(fā)，提高群眾政策知曉度。

4.加強村衛(wèi)生室管理，提高基層醫(yī)保服務(wù)能力。積極推進集采藥品進基層全縣268家衛(wèi)生室，集采進衛(wèi)生室260家138個品種。對鎮(zhèn)街衛(wèi)生院及其衛(wèi)生室普通門診設(shè)立一個總控額度，按時撥付至鎮(zhèn)街衛(wèi)生院，并督促鎮(zhèn)街衛(wèi)生院及時撥付至村衛(wèi)生室。優(yōu)化辦理流程，對重新納入醫(yī)保定點一體化村衛(wèi)生室，開通綠色通道，即時申請，即時納入，確保應(yīng)納盡納，減少群眾等待時間，促進為民辦實事落地落實。

二、2025年工作安排

（一）持續(xù)開展參保擴面工作。鞏固提升參保覆蓋率，加強醫(yī)保政策宣傳力度。加強稅務(wù)、民政、鄉(xiāng)村振興部門的數(shù)據(jù)銜接，打牢參保宣傳動員、參保登記打牢數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。督促做好困難人群、重殘、大學(xué)生、中小學(xué)生（含幼兒園）等各類群體參保工作，鞏固提高全民參保覆蓋率。

（二）全面加強醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管。落實省、市工作要求，全面壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責(zé)任，行業(yè)部門主管責(zé)任，形成財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門齊抓共管的綜合監(jiān)管格局。做實交叉檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督五種常態(tài)化監(jiān)管方式，不斷提升常態(tài)化監(jiān)管工作效能。

（三）持續(xù)提升醫(yī)保服務(wù)能力。重點提升基層醫(yī)保服務(wù)能力，嚴(yán)格落實醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)清單制度，加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護工作人員和窗口工作人員的醫(yī)保政策知識培訓(xùn)，做到“問必答、答必應(yīng)、應(yīng)必果”。

（四）深化醫(yī)保領(lǐng)域重點改革。持續(xù)開展醫(yī)用藥品及耗材集采工作、雙通道管理、DRG付費改革等工作，加強改革事項精細化管理，促進醫(yī)保工作提質(zhì)增效。積極協(xié)助我縣創(chuàng)建緊密型醫(yī)共體，建立和完善醫(yī)保基金總額控制下的打包付費制度。

（五）加強醫(yī)保政策宣傳。持續(xù)開展“醫(yī)保政策進萬家”、“醫(yī)保政策進醫(yī)院、入病房、到病床”等宣傳活動，精心制作宣傳小視頻，進一步增強宣傳受眾面，真正讓參保群眾“聽得懂、用得清、辦得明”，切實提升群眾的滿意度、認可度。