2025年，在上級業務部門精心指導下，臨沭縣醫療保障事業不斷改革創新，銳意進取，大力推進基本醫保參保擴面、結算報銷、醫療救助、藥品集中帶量采購、信息化建設等基本醫療保障工作，不斷優化醫保業務經辦流程，開展“長護險+輔具租賃”服務模式，打造我縣便捷、高效的醫保服務新模式。

一、2025年重點工作落實情況

（一）聚焦籌資管理，積極推進參保擴面工作。為扎實做好全縣基本醫保征繳及參保擴面工作，通過集中宣傳、基層宣講、部門協同、會議動員等方式，努力提高基本醫保參保覆蓋率。2025年全縣基本醫保參保人數為55.43萬人。

（二）聚焦政策落實，待遇保障更加有力。一是認真落實基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重基本醫療保障制度。二是積極推進長期護理保險（長護險）提質擴面，創新服務新模式。定期組織專家組開展評估工作，截至目前，已將1493人納入長護險待遇系統。同時，為提升長護險待遇人員生活質量，率先將長護險輔具租賃費用納入長護險待遇支付。

（三）優化醫保經辦流程，提升醫保服務能力。一是不斷提升優化醫保工作站點服務水平。開展全縣醫保經辦人員培訓6次，積極推進工作站點幫辦代辦業務，共幫辦代辦業務3000余件。二是持續優化醫保經辦服務流程。落實綜合柜員制，打造“一窗通辦”“跨域通辦”等服務窗口，推進 27 個醫保服務事項“市域通辦”；積極推進“網上辦”、“掌上辦”、“電話辦”等“不見面”辦理模式。三是強化內控管理。認真做好內控檢查反饋問題整改工作，建立問題臺賬，實行銷號整改，加強對醫保基金審核、支付、結算等關鍵環節的監督和管理，確保醫保基金安全運行。四是提升“熱線”首發工單辦理質效。針對訴求問題采取“重點群體政策宣傳”“訴求問題相關人員集體座談”“企業職工醫療保險歷史欠費征繳專項深辦”等機制有效化解群眾熱線訴求322件，同比減少31.92%，群眾滿意度得到進一步提升。

（四）深化醫保重點改革，促進三醫協同發展。一是持續推進集采擴面提質。加強藥品和醫用耗材集采全流程管理，確保集采藥品在各環節順暢運行，更好地滿足群眾用藥需求。我縣集采藥品累計達866種，耗材累計達33類。組織定點醫療機構、定點藥店之間開展集采藥品“三進”活動互學互鑒交流活動，促進共同提升。二是持續推進醫保支付方式改革。精細化DRG付費管理，推進縣域緊密型醫共體打包付費方案落地實施，助力全縣醫療衛生健康發展。推進“中醫日間病房”、精神類疾病住院、穩定期住院醫療康復按床日付費等支付方式改革，進一步提升參保群眾就診結算便捷性。三是優化醫療服務價格。審核上報2家醫院排泄物毒物測定、營養風險篩查等 12項自主定價醫療服務項目價格，促進醫療機構發展優質服務項目，保障患者的醫保待遇。

（五）加大醫保基金審核力度，推進醫保基金精細化管理。一是深入推進自查自糾工作，各定點醫藥機構自查自糾問題共計20余條。二是加大疑點數據審核力度，核查疑點數據5500余條。三是推進追溯碼上傳工作，截至目前我縣追溯碼接入率達到100 %,掃碼率達到90.78%，精準打擊回流藥。四是全面加強醫保結算數據審核工作，按照門診不低于0.5‰、住院不低于5%的比例，抽審醫療機構月度申報費用。聯合民政、鄉村振興等部門，對醫療救助對象開展身份認定、待遇準入、費用支出等全鏈條核查，確保救助資金精準高效使用。

（六）全面推進醫保信息化建設，打造便捷、高效醫保服務新模式。一是推進醫保碼應用,1-11月份實現應用醫保碼結算13.87萬筆，結算占比為63.42%。 二是繼續推廣應用“刷臉”支付，1-11月份，131家醫藥機構已上線應用“刷臉”支付，支付率達30.84%。三是推進醫保碼全流程應用。1-11月份，我縣6家二級以上定點醫療機構實現醫保碼全流程應用，覆蓋率達100%。四是繼續推進支付寶、微信端醫保移動支付，1-11月份，實現醫保移動支付結算11.39萬筆，使用占比達5.21%，很大程度上緩解了群眾看病排隊問題。五是積極推進信息系統疑點數據處理。1-11月份共處理信息系統疑點數據2530件，確認并上傳佐證材料493件，確認問題率為24.2%。

二、2026年重點工作安排

（一）重點做好參保工作。通過加強宣傳、精準動員等方式，繼續做好2026年參保擴面工作，積極扭轉參保擴面被動局面。

（二）持續加強醫保基金監管。進一步擴大基金稽核與監控系統應用，重點是加強事中疑點數據審核。

（三）持續做好重點改革工作。針對工作短板，加大宣傳力度，重點提升跨省異地就醫住院直接結算率。持續深化醫藥重點領域改革，常態化開展藥品和耗材集中帶量采購工作，促進DRG支付方式改革提質，推進“三醫”協同發展。

（四）持續提升醫保服務能力。持續推進醫保信息化建設拓展醫保碼在高頻次業務場景中的應用。豐富移動支付使用場景，拓展線上線下充分融合的醫保便民支付體系。按照工作部署，做好“高效辦成一件事”和“市域通辦”工作。