2023年，在縣委縣政府的堅強領導下，在縣人大的監督指導下，臨沭縣醫療保障局高度重視人大代表建議的辦理工作，充分發揮建議在促進醫療保障領域發展中的作用，不斷強化責任意識和服務意識，努力凝聚共識，上下協同聯動，狠抓舉措到位，切實推動建議辦理工作取得新作為，圓滿的完成了本年度人大建議辦理工作，推進了我縣醫療保障事業的積極發展。現將具體工作情況報告如下：

一、基本情況

2023年，我局共承擔縣十八屆人大二次會議人大代表建議6件（辦理2件、主辦3件、協辦1件）。對人大代表們所提出的建議，我局領導高度重視，認真組織分析，制定合理措施，狠抓工作落實，切實做好人大代表建議的辦理工作，辦復率、滿意率均為100％。人大代表的建議充分、切實體現了現實生活中群眾就醫的難點、痛點，辦理工作的落實對推動和促進醫療保障事業發展起到了十分重要的作用。

二、主要做法和體會

我局在建議的辦理過程中，始終本著對代表們負責，堅持以人民為中心的原則，切實把人大代表建議辦理工作作為聽民生、納民意、惠民生的重要途徑，作為提升醫保經辦能力的有力抓手，改進工作方法，狠抓辦理實效，實現人大代表建議辦理和醫療保障事業的相互促進、同步提高。

（一）加強領導，健全機制，規范辦理環節。

高度重視建議辦理工作，壓實責任，完善機制，明確分工，做到“有人管、有人抓、有人辦”。一是壓實責任。召開專題會議，傳達人大代表建議辦理工作會議精神，研究部署建議辦理工作。明確由主要領導負總責、分管領導牽頭抓、相關科室具體辦，責任落實到具體科室、任務落實到具體人員。二是規范辦理。我局明確“沒有初步辦理意見的，不與委員見面；沒有見面或者見面不滿意的，不作書面答復”。排出時間節點表，嚴格按照時間節點進行回復；在行文上，按照辦理答復規定格式行文，由局辦公室統一審核把關，做到內容緊扣主題，格式規范準確。

（二）密切溝通，深入調研，提升辦理質量。

注重溝通交流，創新互動方式，深入開展調研，把建議辦理從“辦文”轉到“辦事”上來，切實提升辦理質量。一是密切溝通交流。在辦理過程中，我局按照“先溝通后辦理”“先溝通后答復”的要求，積極組織、配合相關單位部門，切實做好建議辦理工作。二是深入開展調研。為高質量、高水平做好建議的答復辦理，我局組織人員深入實地調研，力求通過辦理一件建議提案，解決一批類似問題，推動一項工作順利開展。

（三）強化督辦，跟蹤辦理，確保工作實效

針對建議辦理工作任務重、情況復雜的實際，定期調度辦理工作進展情況，研究解決相關具體實際難題。一是加強調度，進一步掌握整體辦理情況，對未辦理的建議進行催辦，根據建議辦理的新變化，及時提出合理化、規范化的辦理要求，解決在建議辦理過程中遇到的困難和問題。二是對建議辦理不力的，深入研究分析原因，追究相關科室和個人的責任，責令其在規定時間內保質保量完成建議辦理工作，積極作為，狠抓落實，鞏固成果，確保建議辦理工作取得實效。

三、主要問題處理情況

（一）第7號關于農村留守老人養老問題的建議

我縣醫療保障基金屬于市級統籌，醫療保障政策由市級統一制定。2022年以來省市完善了醫療救助政策，“留守老人”如果符合特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監測幫扶對象五類特殊群體，即可享受醫療救助“一站式”結算。對于不屬于以上五類人群的，因病致貧“留守老人”經民政部門認定符合條件的，也可以申請醫療救助。

（二）第33號關于開通鄉鎮衛生院辦理慢性病申請的建議

根據臨沂市醫療保障局、臨沂市財政局、臨沂市衛生健康委員會聯合下發的《關于轉發魯醫保發[2022]42號文件做好門診慢特病基本病種規范統一工作的通知》（臨醫保發〔2023〕7號）的文件要求，自2023年3月1日起，全市職工、居民門診慢特病執行統一的《山東省基本醫療保險門診慢特病基本病種目錄及認定標準》，《門診慢特病基本病種目錄》的制定充分考慮了各市現有病種、參保人員醫療保障需求、基金中長期支撐能力等因素，由專家遴選而成。文件對門診慢特病基本病種列出了詳細的認定標準，絕大多數病種明確要求必須經二級及以上醫療機構確診，這是省醫保局組織專家論證調整的，對門診慢特病的認定更為嚴格，監督管理進一步加強。相關文件已通過協同辦公下發到各鎮街衛生院。

（三）第54號關于加大基層醫療機構投入力度的建議

一、基層衛生院醫保政策內用藥數量少，種類不全，不能滿足衛生院基本常見病多發病的治療需求問題。

1.目前我縣藥品集中帶量采購共落地執行國家、省和城市聯盟組織的10批427種藥品，12批28類醫用耗材。縣醫保局按國家新版基本醫療保險藥品目錄所列品種和我省過渡保留品種，要求各定點醫院優先選用目錄甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用集中采購和使用試點擴圍中選藥品；堅持凡采購必上網原則，所有藥品和高值醫用耗材均在山東省藥械采購平臺采購，切實保證參保人員使用放心。

2.《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》西藥、中成藥、談判藥品和中藥飲片共計2967個，是基本醫療保險和生育保險基金支付藥品費用的標準（醫保系統導出的不同規格不同廠家藥品種類有十余萬種），且系統內標注了有甲乙類型，醫生可按照患者病情對癥選擇。

下一步，縣醫保局將加大監管力度，加強部門聯動，進一步規范藥品和醫用耗材采購管理，保障群眾合理用藥需求，進一步減輕群眾醫藥費用負擔。

二、鄉鎮衛生員醫保資金總控金額過低，也限制了給基層居民提供的醫療服務水平和質量的問題。

因我縣居民基本醫保實行市級統籌，每年測算醫保總額預付金額時是根據市局統一測算指標進行測算。根據近兩年全市參保居民在定點醫療機構發生的聯網直報統籌費用情況，綜合考慮定點醫療機構各方面因素，重點考慮費用指標因素、醫療機構類別因素、協議履行因素以及醫保改革政策因素。總額控制測算所需要的定點醫療機構各項數據，由市醫保局提供或按照自然年度統一從醫保信息系統中提取。市醫保局年度分配我縣可用醫保基金額度內，結合我縣區醫保基金結算、支付等實際，科學合理地安排我縣居民醫保基金。大部分鄉鎮衛生院年總控額度都有結余，只有極個別衛生院出現超支情況。2022年后根據市局文件要求，鎮街衛生院合理超支10%以內部分，由定點醫療機構承擔70%，醫保基金分擔30%后，我縣根據基金結余情況和衛生院超支占比又進行了政策傾斜，進行二次分配。傾斜后醫保基金承擔部分超過合理超支的35%以上。有效的促進了基層衛生院健康發展。

（四）第85號關于進一步提高村干部待遇保障，激發干事創業活力的建議

當前醫療保障待遇政策由市級統一制定，目前尚未出臺相應的村干部醫療保險等保障待遇政策，若上級出臺相關政策，我縣將予以落實實施。

（五）第89號關于推動醫療體制改革，健全基本公共服務體系的建議

一、加強村衛生室監管

針對村衛生室醫保報銷政策執行不到位的問題，我們持續開展基層醫療衛生室專項整治，規范基層醫療衛生室醫保報銷行為。其次針對舉報線索，以點帶面開展全面檢查整治。

二、促進分級診療

為促進分級診療，一是嚴格落實各級醫療機構住院報銷比例；二是大力推行DRG付費改革，推進分級診療促進服務模式轉變。當前我縣除縣中醫醫院、精神衛生院外，其余定點醫療機構全部納入DRG支付范圍。

（六）第97號關于開通鄉鎮衛生院職工慢性病報銷業務的建議

一、職工門診慢性病屬于職工醫保待遇的一個類別，有開通職工門診慢性病需求的鎮街衛生院可以提交申請書到醫保局基金監管科申請開通，并簽訂服務協議。

二、根據臨沂市醫療保障局、臨沂市財政局、臨沂市衛生健康委員會聯合下發的《關于轉發魯醫保發[2022]42號文件做好門診慢特病基本病種規范統一工作的通知》（臨醫保發〔2023〕7號）的文件要求，自2023年3月1日起，全市職工、居民門診慢特病執行統一的《山東省基本醫療保險門診慢特病基本病種目錄及認定標準》，《門診慢特病基本病種目錄》的制定充分考慮了各市現有病種、參保人員醫療保障需求、基金中長期支撐能力等因素，由專家遴選而成。文件對門診慢特病基本病種列出了詳細的認定標準，絕大多數病種明確要求必須經二級及以上醫療機構確診，這是省醫保局組織專家論證調整的，對門診慢特病的認定更為嚴格，監督管理進一步加強。相關文件已通過協同辦公下發到各鎮街衛生院，可以下載查看。

目前，參保人在已實現聯網結算的定點醫療機構、雙通道藥店發生的符合政策的門診慢特病費用，均可以持社保卡和醫保電子憑證聯網結算，原則上不再接受醫療費用手工報銷申請。因結算網絡系統、就診憑證等故障導致無法直接結算的，相關醫療費用可回參保地手工報銷，參保地按規定為參保人員報銷相關醫療費用。

四、存在的問題

總體來說，今年人大代表建議辦理工作在縣人大的監督指導和關心支持下，解決了一批社會聚焦、群眾關切的熱點、難點問題，有效推動全縣醫療保障事業的積極發展，辦理工作上取得了較好的辦理成效。但對比全縣人民對于醫療保障的期盼、對比政協委員們的相關要求，我們還有明顯的差距和不足，工作上還存在著短板。

一是由于辦理建議任務重，再加上一些主客觀因素，在建議辦理過程中，與代表見面、溝通交流不夠，未能及時將辦理過程中發現的問題、采取的措施、取得的階段性成效等及時向代表們反饋。

二是就建議內容辦理情況來看，鄉鎮衛生院慢性病業務方面，門診慢特病的基本病種目錄及認定標準的制定是省醫保局充分考慮了格式現有病種、參保人員醫療保障需求、基金中長期制程能力等因素，有專家遴選而成，對慢特病的認定更為嚴格，監督管理進一步加強，我縣的相關鎮街衛生院暫不符合認定標準，絕大多數病種需經二級及以上醫療機構確診。報銷業務方面，有開通職工門診慢性病需求的鎮街衛生院可以提交申請書到醫保局基金監管科申請開通，并簽訂服務協議，但是我縣申請不多，參保人在已實現聯網結算的定點醫療機構、雙通道藥店可以憑證聯網結算，目前我縣聯網結算覆蓋率還需要進一步的提高。

五、下步工作措施

（一）高度重視，提高認識

局黨組要加強思想建設，高度重視建議辦理工作，切實加強對辦理工作的組織領導，將建議辦理工作列入局年度工作的重要議事日程，召開專題會議安排部署，將建議逐件分解交辦到股室、到人，并要求各承辦股室嚴格按照辦理時限抓緊辦理答復，推動建議辦理工作有組織、有計劃開展。

（二）強化責任，溝通協商

各承辦股室在以后的工作中要做到辦前有征詢、辦中有溝通、辦后有反饋。辦前要了解代表、委員的提出建議的真實意愿，做到先溝通后辦理；同時，積極采納代表、委員的合理建議，做到有條件解決的，集中力量加快解決。涉及其他單位聯合辦理的建議時，各承辦股室要積極主動聯系辦理建議相關責任部門，采取上門見面、現場查看、電話溝通等多種形式，加強與代表委員的溝通聯系，深入了解建議背景，及時通報辦理進展，積極宣傳醫保政策，虛心征詢辦理意見。

（三）制定機制，督辦成效

建議辦理工作是密切聯系群眾、為民排憂解難的橋梁，是改進政府部門工作、促進社會發展的紐帶。要建立跟蹤督導機制，由辦公室定期通報辦理工作進度，采取電話催辦、現場督辦、書面督辦等方式，及時對辦理有難度或有交叉的問題進行協調。同時，局主要領導逐一審核建議辦理結果，主要領導、分管領導主動對接并上門見面，不斷提高辦理質效，為全縣醫療保障事業的向上發展盡心出力，通過建議辦理推進我縣醫療保障工作再上新臺階。