沭衛(wèi)復(fù)字〔2023〕17號 簽發(fā)人：尹昌明

尊敬的邢連強委員：

您提出的《關(guān)于進入后疫情時代，加強“三高”患者健康管理的提案》已收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：

2019年起，針對慢病性高發(fā)的現(xiàn)狀，臨沭縣認真貫徹落實國家和省級基層衛(wèi)生健康有關(guān)部署，積極探索構(gòu)建慢性病管理醫(yī)防融合新模式，有效推動基層服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。2021年，我縣以基層慢性病管理為突破口，統(tǒng)籌推進基層醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥改革經(jīng)驗做法，入選《鄉(xiāng)村醫(yī)藥》刊發(fā)推廣。2022年，我縣“三化一體蹚出‘中醫(yī)藥+慢性病’防治融合新路徑”相關(guān)做法在中央辦公廳通訊上發(fā)表。2022年以來，我縣通過政府、醫(yī)療機構(gòu)、患者三方共管，縣、鎮(zhèn)、村三級協(xié)同，扎實開展“三高共管 六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理工作，取得良好成效，被市委、市政府確定為2023年度新舊動能轉(zhuǎn)換高質(zhì)量重點工作任務(wù)，推廣三高共管“臨沭模式”。現(xiàn)將工作開展情況簡要匯報如下：

一、明確責任界定，三方合力共管

一是政府定額補助經(jīng)費，保障持續(xù)投入。投資180多萬元集中采購281套包含血脂儀的智慧隨訪設(shè)備，配發(fā)到村衛(wèi)生室，用于開展三高篩查和隨訪工作。投資160多萬元采購三高共管信息系統(tǒng)，實現(xiàn)三高與公衛(wèi)、家醫(yī)、HIS和查體系統(tǒng)的互聯(lián)互通，信息共享。

二是機構(gòu)一體化服務(wù)免費，落實清單項目。由縣政府辦公室牽頭印發(fā)《臨沭縣三高共管六病同防醫(yī)防融合慢病管理工作實施方案》，與醫(yī)保局聯(lián)合出臺工作實施細則，制定了三高患者分級一體化服務(wù)清單，明確一體化服務(wù)清單項目所需經(jīng)費，在醫(yī)保報銷后，個人承擔部分全部由醫(yī)療機構(gòu)墊付，居民全免費享受一體化服務(wù)。

三是居民實行積分制，增強自我管理主動性。在三高系統(tǒng)中建立電子化積分，將一體化服務(wù)清單的每項內(nèi)容均列入積分表，年底根據(jù)全年積分累計情況兌換群眾常用的生活物品或中醫(yī)保健服務(wù)，大大調(diào)動了居民主動參與健康管理的積極性。針對老年人群體，在健康評估、六病篩查完成后以及居民健康狀況出現(xiàn)重大變化時，將結(jié)果及時反饋給居民的同時告知其子女，通過其家庭成員來共同管理居民的健康狀況。

二、建立工作團隊，推進三級協(xié)同

一是依托縣醫(yī)院MMC建設(shè)三高中心。印發(fā)“三高共管六病同防”工作實施方案，明確科室、人員、職責、人員排班、預(yù)約轉(zhuǎn)診流程、綠色通道、線上協(xié)診和線下轉(zhuǎn)診聯(lián)系人、專家支撐團隊以及對三高基地和三高之家的年度培訓計劃等。投資300多萬元采購“六病”篩查專用設(shè)備，用于開展年度篩查。投資200多萬元，建設(shè)了區(qū)域心電中心，覆蓋縣、鎮(zhèn)、村三級，對于因三高引起的心血管疾病起到了提前預(yù)警的作用。自6月運行以來共上傳1.4萬余人次，預(yù)警心電圖700余人次，發(fā)現(xiàn)心肌梗死等危急值123人，通過心電一張網(wǎng)轉(zhuǎn)診的患者近700人，上傳數(shù)量多次位居全國第一。對由下級轉(zhuǎn)診到縣醫(yī)院的三高患者，全部通過綠色通道，由三高中心指派相關(guān)人員陪同全程提供引導(dǎo)服務(wù)。截至目前，全縣已管理三高患者6.68萬人，其中高血壓5.8萬人，糖尿病2.46萬人，高血脂0.58萬人，并發(fā)癥篩查2224人,向上協(xié)診21101人次，向下協(xié)診12383人次，組織開展三高知識培訓3次，對三高基地人員進行技能培訓20人次。

二是統(tǒng)一設(shè)計打造12處三高基地。統(tǒng)一設(shè)置在一樓門診區(qū)，全部按醫(yī)防融合標準化流程改造的要求進行設(shè)計改造，分為候診室（健康宣教室、健康驛站）和診室，更新超聲設(shè)備，外派人員到三高中心進行技能培訓，確保能滿足三高評估及復(fù)診的需要。轄區(qū)內(nèi)的三高患者到院后先由公衛(wèi)人員進行檔案查詢、簽約信息核實，測量血壓、血糖，然后候診就醫(yī)，在就診完成后由公衛(wèi)人員進行個性化健康指導(dǎo)、健康積分累積以及下次服務(wù)預(yù)約。截至目前，已開展健康評估6.65萬人，復(fù)診14.4萬人次。

三是建設(shè)281處三高之家。依托全縣193只家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊，深度融合開展工作。在開展簽約時，同時進行三高篩查、已管患者健康評估、發(fā)放全年服務(wù)清單，引導(dǎo)患者主動參與。三高患者一體化服務(wù)清單的落實，由家醫(yī)團隊進行全程跟蹤管理，并將一體化服務(wù)清單完成率、規(guī)范服藥率、及時轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診到位率、控制率以及知曉率和滿意度納入對團隊的考核，確保既完成服務(wù)內(nèi)容又要提高服務(wù)效果。

四是依托中醫(yī)醫(yī)共體，充分發(fā)揮中醫(yī)在三高共管中的作用，把慢性病防治嵌入實體化縣域中醫(yī)藥醫(yī)共體，“規(guī)范化”運行、“智慧化”診療、“貼心化”服務(wù)，蹚出“中醫(yī)藥+慢性病”防治融合新路徑。一年來，共享中藥房共調(diào)配中藥飲片80.21萬付，共計減免447.2萬元。

另外，充分發(fā)揮村級健康保健員群眾知心人的作用，督促、組織、引導(dǎo)群眾積極參與自我管理小組，通過居民、家庭和村級組織共同對三高患者進行健康管理。

三、深化“三醫(yī)聯(lián)動”，實現(xiàn)三方共贏

通過定期數(shù)據(jù)傳輸，加強與醫(yī)保部門信息共享，全面掌握“三高”患者納入普通門診、門診慢特病和“兩病”門診用藥保障情況及用藥情況。從數(shù)據(jù)共享情況看，全縣2022年高血壓患者普通門診就診人次為80次，占比為0.04%，門診慢特病就診188940人次，占比為97.1%；兩病門診用藥5662人次，占比2.9%。糖尿病患者普通門診就診人次為37次，占比為0.03%；門診慢特病就診119738人次，占比為98.6%；兩病門診用藥1689人，占比為1.4%。通過近一年三高共管工作的持續(xù)推進，實現(xiàn)多方共贏的效果初步顯現(xiàn)。一是群眾獲益。通過初步測算，高血壓低?；颊呙磕晗硎軠p免530元，中?；颊呦硎軠p免600元，高?；颊呦硎軠p免670元左右，糖尿病高危患者享受減免600元，達標患者享受減免660元，不達標患者享受減免700元左右，高血脂達標患者享受減免580元，不達標患者享受減免660元左右，全年累計預(yù)計減免2000多萬元。另外，在家醫(yī)團隊的全過程干預(yù)下，三高患者的規(guī)范服藥率、有效控制率較去年提高近10個百分點。二是機構(gòu)受益。通過對三高患者的全程管理，貼心服務(wù)，贏得了群眾對機構(gòu)的認可，逐步實現(xiàn)了群眾就醫(yī)找家醫(yī)，初步就診到衛(wèi)生院的良性格局，全縣基層就診率達65%以上，轄區(qū)內(nèi)就診率達90%以上。三是政府得民心。通過家醫(yī)團體成員走村入戶、電話回訪，對三高患者的全過程服務(wù)，逐步拉近了政府與群眾的距離，家醫(yī)團隊成員成了群眾的貼心人，醫(yī)生朋友。在去年的全省群眾滿意度調(diào)查中，我縣群眾就醫(yī)滿意度比往年又有了較大進步，充分體現(xiàn)了群眾對就醫(yī)環(huán)境改善的認可。

下一步，我們將重點依托家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，圍繞做實做細服務(wù)清單，從篩查、復(fù)診、治療、管理等4個重點環(huán)節(jié)入手，保證群眾能享受到持續(xù)的一體化服務(wù)。

再次感謝您對衛(wèi)生健康工作的關(guān)心和支持，希望您一如既往對我們的工作提出寶貴的意見和建議。如對以上答復(fù)有什么意見，請及時反饋我們，以便我們進一步改進工作。

臨沭縣衛(wèi)生健康局

2023年5月25日

聯(lián)系科室、人員及電話：基層科韓明林6239903

抄送：縣政府辦公室、縣政協(xié)提案委