本計劃適用于臨沭縣醫保部門組織實施醫保基金“雙隨機、一公開”抽查事項的現場檢查，依法開展對定點醫療機構、定點零售藥店等各類檢查對象醫保基金使用情況的監督檢查。

一、抽查事項

（一）對定點醫療機構醫保基金使用情況的監督檢查

（二）對定點零售藥店醫保基金使用情況的監督檢查

二、檢查流程

（一）檢查準備。通過“雙隨機、一公開”監管工作平臺，從檢查對象名錄庫和執法檢查人員名錄庫中，隨機抽取檢查對象和執法檢查人員，并進行隨機匹配。

（二）現場檢查。現場檢查人員不得少于2人，并應當主動出示行政執法證件，向檢查對象發放檢查告知書，告知配合檢查的相關要求，規范做好檢查記錄。檢查事項全部完成后，要求被檢查對象在檢查表上簽字蓋章予以確認。現場檢查應進行全過程執法記錄。

（三）結果認定。檢查結果的類型包括：未發現問題、發現問題已責令改正、不配合檢查情節嚴重、發現問題待后續處理。

1.通過對此次抽查所匹配的抽查事項的檢查，未發現違反本指引所列法律法規的，可認定為“未發現問題”。

2.對檢查發現的違反本指引所列法律法規的行為，通過指導、提示、告誡等方式要求企業當場改正，且已當場改正的，可認定為“發現問題已責令改正”。

3.有以下情形之一的，可認定為“不配合檢查情節嚴重”：

（1）拒絕檢查人員或其委托的專業機構進入被檢查場所的；

（2）拒絕向檢查人員或其委托的專業機構提供相關材料的；

（3）其他阻擾、妨礙檢查工作的行為，致使檢查工作無法正常進行的。

4.對檢查發現的違反本指引所列法律法規的行為，不能通過指導、提示、告誡等方式現場糾正，需進一步調查處理的，可認定為“發現問題待后續處理”。經進一步調查確定沒有問題的，將檢查結果修改為“未發現問題”。經進一步調查，確實存在違反本指引所列法律法規的行為，且通過立案調查等方式進行了處理的，檢查結果不變。

（四）審核公示。檢查工作結束之日起20個工作日內，將抽查情況及處理結果錄入山東省“雙隨機、一公開”監管工作平臺，并在“信用中國（山東臨沂）”等政務網站公開公示。

三、檢查內容

（一）對定點醫療機構醫保基金使用情況的監督檢查

檢查定點醫療機構及其工作人員是否存在以下行為：虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫保基金；將應由個人負擔的醫療費用計入醫保基金支付范圍；為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務；掛名住院騙取醫保基金支出；掛床住院違規使用醫保基金；串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫保基金支出；通過免費接送、免費住院、免費吃住等方式誘導參保人員住院；涉及定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙取醫保基金支出的行為；

（二）對定點零售藥店醫保基金使用情況的監督檢查

檢查定點零售藥店及其工作人員是否存在以下行為：通過聚斂盜刷社保卡（醫保卡），為參保人員套取現金；誘導參保人員違規使用醫保基金購買化妝品、生活用品；為參保人串換藥品、耗材、物品等騙取醫保基金支出；為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務；涉及定點零售藥店及其工作人員的其他欺詐騙取醫保基金支出的行為。

四、檢查依據

（一）《中華人民共和國社會保險法》第七十七條

縣級以上人民政府社會保險行政部門應當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規情況的監督檢查。

社會保險行政部門實施監督檢查時，被檢查的用人單位和個人應當如實提供與社會保險有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。

（二）《中華人民共和國社會保險法》第八十七條

社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于社會保險服務機構的，解除服務協議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。

（三）《中華人民共和國社會保險法》第八十八條

以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

五、檢查計劃

原則上每季度的第一個月發起抽查。

臨沭縣醫療保障局

2022年4月10日