一、事項名稱及適用范圍

本指南具體包括以下事項：

（一）對醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險、生育保險基金支出的處罰。

（二）對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險、生育保險待遇的處罰。

（三）對可能被轉移、隱匿或者滅失的醫療保險基金相關資料進行封存。

（四）分解住院、掛床住院；違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥，重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；造成醫療保障基金損失的其他違法行為。

（五）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；虛構醫藥服務項目；其他騙取醫療保障基金支出的行為。

（六）未建立健全業務、財務、安全和風險管理制度；未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；未定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況。

（七）未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息。未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人員同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況

二、辦理依據

（一）《中華人民共和國社會保險法》八十七條

社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。

（二）《中華人民共和國社會保險法》第七十九條

社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查，發現存在問題的，應當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。社會保險基金檢查結果應當定期向社會公布。

社會保險行政部門對社會保險基金實施監督檢查，有權采取下列措施：

1.查閱、記錄、復制與社會保險基金收支、管理和投資運營相關的資料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存；

2.詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料；

3.對隱匿、轉移、侵占、挪用社會保險基金的行為予以制止并責令改正。

（三）《中華人民共和國社會保險法》第八十八條

以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

《醫療保障基金使用監督管理條例》

第三十七條醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分

《醫療保障基金使用監督管理條例》

第三十八條定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的。責令退回處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：

(一)分解住院、掛床住院；

(二)違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

(三)重復收費、超標準收費、分解項目收費；

(四)串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

(五)為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

(六)將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

(七)造成醫療保障基金損失的其他違法行為。

第三十九條定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：

(一)未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；

(二)未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；

(三)未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；

(四)未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；

(五)未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；

(六)除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；

(七)拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。

《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條

定點醫療機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格：

(一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據。

(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證電子信息等有關資料；

(三)虛構醫藥服務項目；

(四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。

定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規定行為之一、造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理

《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條

個人有下列情形之一的，醫并保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：

(一)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

(二)重復享受醫療保障待遇；

(三)利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十二條醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十三條定點醫藥機構違反本條例規定，造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事定點醫藥機構管理活動，由有關部門依法給予處分。

三、承辦機構

臨沭縣醫療保障局

四、處罰標準

警示談話、沒收違法所得、退回違規基金、行政罰款、暫停醫療費用聯網結算、吊銷執業資格、解除服務協議。

五、辦理條件

相關法律、法規、規章及有關文件規定的辦理行政處罰的具體條件。

六、辦理期限

應當自立案之日起六十日內作出行政處罰決定，案情復雜，可適當延長，原則上不超過三十日，案情特別復雜的除外。

七、救濟渠道

當事人收到《行政處罰決定書》后，可在收到后六十日內向作出行政處罰決定的同級人民政府申請行政復議；也可在收到《行政處罰決定書》后三個月內向被告所在地人民法院提起行政訴訟。

八、辦公地址和時間

辦公地址：臨沭縣順河東街1號

辦公時間：8:30-12:00，14:00-17:30（法定工作日，冬季）；

                 8:30-12:00，14:30-18:00（法定工作日，夏季）。