各定點醫藥機構：

為全面落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，嚴厲打擊欺詐騙保行為，持續加強醫保基金監管，按照國家醫保局、公安部、國家衛生健康委《關于開展打擊欺詐騙保專項整治行動的通知》（醫保發〔2021〕20號）、省醫保局、公安廳、省衛生健康委、省審計廳《關于以打擊欺詐騙保為重點開展規范醫保基金使用專項行動的通知》（魯醫保發〔2021〕19號），結合我縣實際，現就在全縣范圍內以打擊欺詐騙保為重點，開展規范醫保基金使用專項行動通知如下。

一、提高認識、明確重大意義

深入貫徹落實習近平總書記關于醫保工作的指示，以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保、套保或挪用貪占各類社會保障資金的違法行為，守護好人民群眾的每一分“保命錢”和每一筆“救助款”。嚴格執行《醫療保障基金使用監督管理條例》，規范醫保基金使用、加強醫保基金監督管理、提升醫保基金使用效率和監管水平。通過規范醫保基金使用專項行動，規范醫療服務行為，堅持全面覆蓋與突出重點并重、預防與查處并重、行業自律與專項治理并重、短期突破與長效治理并重，嚴厲打擊欺詐騙保，動員社會各方面力量，守牢基金監管“紅線、底線”，確保醫保基金安全合規使用。

二、狠抓落實、扎實開展行動

自現在開始到年底，對全縣所有定點醫藥機構，以及2020年1月1日以來醫保基金支付的醫藥服務行為和醫藥費用，全面開展規范醫保基金使用專項行動。

（一）突出“三假”行為，嚴厲打擊欺詐騙保。利用投訴舉報、大數據篩查等方式，核查、比對、鎖定線索問題，重點打擊定點醫藥機構及其從業人員、參保人員涉及的“假病人、假病情、假票據”等惡性欺詐騙保行為。各定點醫藥機構及其從業人員要對欺詐騙保行為全面開展自查自糾，主要但不限于以下情形：誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥,提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；虛構醫療服務項目；定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施誘導住院、分解住院、掛床住院，違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務，重復收費、超標準收費、分解收費，串換項目、醫用耗材、診療項目和服務設施，為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品、接受返還現金和實物或者獲得其他非法利益提供便利，將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等行為。

（二）突出“三個一批”，持續保持醫保基金監管高壓態勢。一是查處一批大案要案。以零容忍的態度，嚴厲打擊“假病人、假病情、假票據”等惡性欺詐騙保問題，嚴懲《條例》頒布后“不收手、不收斂”違法違規行為，形成強力震懾。二是曝光一批典型案件。讓違法行為暴露在聚光燈下，提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，形成強有力警示震懾。三是樹立一批先進典型。發揮正向激勵作用，引導定點醫藥機構對標先進，主動落實自我管理主體責任，規范執業行為和內部管理服務。

（三）突出協同執法，加大違法違規行為聯合懲處力度。建立醫保、公安、衛生健康和審計等部門的信息共享機制和日常聯絡機制，加強部門間數據篩查、比對和共享。成立聯合檢查組，既發揮各部門的職能優勢，聚焦重點、找準靶點、對癥施策，又分工合作、協同發力、聯手行動。加強線索案件移送和行刑銜接，依法打擊欺詐騙保，從嚴從重懲處違法犯罪嫌疑人。

（四）加大舉報獎勵力度。進一步暢通舉報投訴渠道，對查證屬實的舉報，按規定給予獎勵，獎勵金額最高可達10萬元，形成維護基金安全的良社會氛圍。

三、工作開展

專項行動開展分為四個階段：

（一）動員發動階段（5月份）。各定點醫藥單位繼續開展《條例》和省市關于打擊欺詐騙保的通知學習宣傳活動，對所有醫保醫師、護師、藥師進行醫保政策培訓，重點內容是《條例》規定的職責和禁止性規定。醫保、衛健等部門做好指導督導工作。

（二）自查整改階段（6月底前）。各定點醫藥機構組織開展自查，重點是《條例》和專項行動通知列明的各種違規行為。各定點醫藥機構要同時組織醫保醫師、護師和藥師進行自查，自查結束后定點醫藥機構分別向醫保、衛健部門提交自查報告，并組織醫保醫師、護師、藥師簽訂承諾書。定點醫藥機構存在違規使用醫保基金的，要主動申報問題并退還違規使用醫保基金。定點醫藥機構從業人員有上述行為的，要主動向所在單位或者主管部門說明問題；涉嫌構成違紀、犯罪的，要主動向紀檢監察機關或司法機關交代問題。

（三）專項檢查階段（7月-11月）。組成聯合檢查組，針對比較突出的違規行為進行專項檢查。充分運用“雙隨機”方式，強化日常監管和飛行檢查，針對不同協議定點機構開展不同內容的檢查。強化檢查結果的運用，發揮行政處罰、協議管理的作用。

（四）整改驗收階段（12月底前）。定點醫藥機構針對自查、檢查發現的問題，列出整改問題清單，制定整改方案，建立長效機制。各定點醫藥機構要建立健全醫保基金使用內控機制，加強對基金使用全流程的監管，對自查發現的問題，要舉一反三，完善規章制度，堵塞漏洞和盲區。縣醫保基金聯席會議將組織成員單位開展驗收。對虛假整改、邊整改邊違規的定點醫藥機構及從業人員，將按照《條例》規定從嚴處罰，同時根據協議及時作出處理，直至取消定點資格。

四、加強領導、確保取得成效

（一）各定點醫藥機構要進一步提高思想認識，切實履職盡責，將合理使用醫保基金、維護醫保基金安全作為政治任務來抓，主要負責同志親自抓，分管負責同志直接負責，切實明確責任分工，層層壓實責任，細化工作措施，確保專項行動取得實效。

（二）各定點醫藥機構、各醫保從業人員要深入學習《醫療保障基金使用監督管理條例》及醫療保險相關政策、制度、服務協議，加強輿論引導和正面宣傳，筑牢自律防線，自覺做到學法、知法、尊法、守法。

（三）加強協作配合，形成工作合力。聯席會議成員單位要立足職責，積極履責，相互配合，在專項行動中共享信息。縣醫保局要發揮牽頭作用，強化日常監管和飛行檢查，對違規使用醫保基金的定點醫藥機構暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫保基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議；健全行刑銜接機制，對發現的欺詐騙保涉嫌犯罪線索及時移交公安機關；落實向紀檢監察機關移送問題線索機制，對發現的中共黨員、監察對象違反醫保法律法規問題線索及時移交紀檢監察機關。

臨沭縣醫療保障基金監管工作聯席會議辦公室

（臨沭縣醫療保障局代章）

2021年5月28日

附件：

醫保基金退回賬戶

臨沭縣醫保開戶銀行：建行臨沭支行

臨沭縣醫保賬戶名稱：臨沭縣醫療保障局

職工醫保基金

臨沭縣醫保銀行賬號：37050182810100000585-0002

居民醫保基金

臨沭縣醫保銀行賬號：37050182810100000585-0003