各定點醫療機構：

近日，安徽省太和縣多家醫院利用“免費”套路拉攏無病或輕癥老人住院,參保人沒病變“腦梗”,一年免費住院9次，專車接送吃回扣,冒名也能安排住院,涉嫌套取醫保基金問題,性質惡劣，影響極壞，在社會上造成惡劣影響，警示我們醫保基金監管仍存漏洞、監管責任尚未壓實，維護醫保基金安全任務依然艱巨。

根據國家和省、市有關部署和要求，為進一步壓緊壓實醫保基金監管責任，嚴厲打擊違法違規使用醫保基金行為，現將《全縣醫保定點醫療機構專項治理“回頭看”工作實施方案》印發給你們，請結合實際，抓好貫徹落實。

臨沭縣醫療保障局臨沭縣衛生健康局

2020年12月25日

全縣醫保定點醫療機構專項治理“回頭看”工作實施方案

為持續構筑打擊欺詐騙保高壓態勢，維護醫保基金安全，根據省醫保局、省衛生健康委《關于開展定點醫療機構專項治理“回頭看”的通知》（魯醫保發〔2020〕77號）和市醫保局、市衛生健康委《全市醫保定點醫療機構專項治理“回頭看”工作實施方案》（臨醫保發〔2020〕76號）文件要求，決定在全縣范圍內開展定點醫療機構專項治理“回頭看”，集中打擊違法違規使用醫保基金行為，結合我縣實際制定本方案。

一、目標任務

從嚴落實國家和省、市醫保基金監管要求，鞏固違規使用醫保基金行為專項治理成果，通過在全縣定點醫療機構開展專項治理“回頭看”，進一步規范定點醫療機構診療服務行為，提高醫保基金監管精細化水平，構建醫保基金監管長效機制。

二、總體安排

（一）時間范圍

專項治理“回頭看”覆蓋全縣所有醫保定點醫療機構，時間自發文之日起，至2021年1月31日結束。

（二）治理內容

1.誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等方式，或者通過“有償推薦、減免起付線及個人自付比例”等手段，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫保基金的行為。

2.虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫保基金的行為。

（三）檢查方法

1.集中篩查。通過篩查2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規住院結算數據，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養五保戶和老年病輕癥患者住院結算情況，集中進行核查處理。

2.線索核查。充分利用舉報線索，以舉報線索為切入點，完善投訴舉報線索處理流程，舉一反三，嚴格核查誘導住院、虛假住院的醫療機構。

3.整改排查。排查前期專項治理、循環交叉檢查、日常檢查過程中的檢查死角，重點范圍是一級醫院、民營醫院等，著重整治“假病人”“假病情”“假診療”等典型欺詐騙保行為。對既往存在誘導住院、虛假住院情形的定點醫療機構，全面排查是否存在屢查屢犯、整改不徹底的問題。

三、工作要求

（一）進一步深化思想認識。醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。醫保基金監管工作事關民生，關系群眾切身利益，黨中央、國務院和省、市、縣黨委政府對醫保基金安全高度重視，習近平總書記多次就加強醫保基金監管作出重要指示批示，各定點醫療機構要進一步提高政治站位，增強政治意識，以高度的使命感、責任感、緊迫感，狠抓工作落實，全力做好專項治理“回頭看”工作。

（二）進一步加強督導檢查。縣醫保、衛生健康部門是本次專項治理“回頭看”的牽頭單位，要聯合公安、市場監管、紀檢監察等部門，健全工作機制，細化治理舉措，明確責任分工，落實責任到人。要聚焦重點，建立臺賬，倒排時間，嚴查重罰，切實提升治理成效。

（三）進一步強化輿論宣傳。要加大宣傳力度，鼓勵動員全民參與監督，積極舉報欺詐騙保問題，落實好舉報獎勵措施，依法依規重獎快獎，營造全社會關注、參與、支持基金監管工作的協同監管氛圍。要充分發揮基金監管重大案情曝光臺作用，對專項治理“回頭看”期間發現的典型案例，發現一例，曝光一例，強化震懾作用。

（四）進一步加大懲戒力度。定點醫療機構經查實存在欺詐騙保行為的，由醫保部門責令退回醫保基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；責令定點醫療機構暫停醫保定點服務或解除服務協議；對定點醫療機構相關醫務人員，由衛生健康部門依法給予處罰；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法依規給予處理。醫保、衛生健康等部門工作人員經查實存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規嚴肅追責問責。涉嫌違反相關法律法規的，移交相關部門依法處理。

各定點醫療機構每周五上午9：00前將本周專項治理“回頭看”工作情況以書面形式同時報縣醫保局和縣衛生健康局，并填報《臨沭縣醫保定點醫療機構專項治理“回頭看”情況統計表》（附件2）。2021年1月20日前，各定點醫療機構分別向縣醫保局、縣衛生健康局報送“回頭看”情況總結報告。

聯系人：

臨沭縣醫療保障局車岱峰電話：6261969

臨沭縣衛生健康局單鵬華電話：6266796

 附件1 臨沭縣醫保定點醫療機構專項治理“回頭看”工作專班.docx

 附件2 臨沭縣醫保定點醫療機構專項治理“回頭看”情況統計表.docx