各級定點醫療機構：

為加強對全縣基本醫療保險定點醫療機構的監督管理，保證醫保基金合理安全使用，促進醫療保險制度健康可持續發展。經研究，決定進一步加強對縣內定點醫療機構住院病人管理工作，現將有關情況通知如下：

一、工作目標

規范定點醫療機構的醫療服務行為，嚴把醫保患者出入院標準，維護醫保患者的合法權益，防止出現小病大治、門診轉住院、掛床住院等違規行為；加強醫保住院患者身份審核，嚴格落實醫護雙審核制度，杜絕冒名頂替等欺詐騙取醫保基金現象的發生，進一步理順醫、保、患三方關系，確保醫保基金的合理安全使用，促進醫保監督管理更加規范化、制度化。

二、監督管理工作程序

1、人證相符，及時審核。各定點醫療機構收治的醫保參保住院患者，應于入院當日對其身份進行審核，確保人證相符，及時填寫“住院患者身份確認單”。特殊情況應于住院患者入院次日完成審核工作。

2、按時上報，利于核查。各定點醫療機構必須于每天下午4點前根據當天醫保患者入院情況，填寫附件，報送縣醫療保障局基金監督管理籌備組（郵箱:lsxybj01@163.com）。

3、隨機抽選，實地核查。縣醫保局將組成檢查組，根據各定點醫療機構上報的醫保患者住院情況，隨機抽選定點醫療機構，實地核查醫保參保患者入院信息和住院情況。同時，視工作開展情況，決定是否進一步采取調閱住院病歷、入戶走訪等核查方式。

三、違規情況處理

1、嚴肅處理違規行為。嚴格按照服務協議相關規定，對于檢查過程中涉嫌違規醫保定點醫療機構進行全縣通報批評，按照協議規定扣撥相應的資金。情節嚴重的，將按照協議規定暫停或解除服務協議，并依據《社會保險法》等法律法規，移交相關部門處理。

2、擇期復核。縣醫保局根據檢查情況調整監管力度，擇期組織人員對發現問題的定點醫療機構整改情況進行復查，對于整改不到位或拒不整改的，將加大處罰力度。

四、工作要求

一是各定點醫療機構要切實加強組織領導，成立醫保辦（科），并安排專人負責，落實醫保工作責任，提升醫保服務水平，確保醫保資金的合理安全使用。二是局有關科室要認真履行稽核職責，現場填寫《臨沭縣醫療保障局稽核工作記錄單》，經院方簽字確認后，存檔備查。三是加大對參保患者住院規定的宣傳力度，提高住院患者對住院規定的知曉率，自覺遵守醫保住院規定，抵制空掛病床、冒名頂替、搭車開藥等違規行為。四是有關方面對工作中發現的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事、按規定程序處理。如有單位涉嫌違規，要全面總結，對發現的問題要認真剖析，分析原因，找準癥結，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，把工作中形成的有效措施制度化、常態化。

附件：臨沭縣定點醫院住院患者信息統計表

臨沭縣醫療保障局

2019年3月11日