為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，臨沭縣醫(yī)保局全面開展醫(yī)保支付資格管理制度。

醫(yī)保支付資格管理制度是在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，從醫(yī)保支付這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”。

該制度主要包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人。在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，由作出處理的部門認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任程度等對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行記分。相關(guān)責(zé)任人員一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到一定分值，將暫停或終止其醫(yī)保支付資格。如記分達(dá)到9分，暫停醫(yī)保支付資格2個(gè)月；記分達(dá)到12分，終止醫(yī)保支付資格。被暫停、終止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人員，暫停或終止期內(nèi)提供醫(yī)藥服務(wù)的費(fèi)用，醫(yī)保不予結(jié)算，急診、搶救等特殊情形除外。相關(guān)人員主動(dòng)改正違規(guī)行為消除不良影響、主動(dòng)參與本機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作的，符合修復(fù)申請(qǐng)條件的可向作出記分結(jié)果的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)修復(fù)。可通過(guò)參加醫(yī)保部門組織的學(xué)習(xí)培訓(xùn)并考試達(dá)標(biāo)，或參與當(dāng)年國(guó)家、省統(tǒng)一組織的飛行檢查、專項(xiàng)檢查等活動(dòng)進(jìn)行修復(fù)。

這一制度的全面開展，將醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象由機(jī)構(gòu)延伸至個(gè)人，進(jìn)一步完善了醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系，有助于從源頭預(yù)防醫(yī)保基金違法違規(guī)行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，保障廣大參保群眾的切身利益。