根據《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，臨沭縣人民政府成立了分管副縣長擔任組長，縣府辦、應急局、交運局、公安局、臨沂公安交警支隊臨沭大隊、總工會、人社局、屬地臨沭街道辦事處等人員組成的臨沭縣盛通公交有限責任公司“4.9”一般事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請縣紀委監委、縣檢察院介入調查。

事故調查組認真貫徹落實各級領導批示精神，堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查詢問、綜合分析等方式，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，同時針對事故原因及暴露出來的問題，提出了對有關單位和責任人員的處理建議、事故防范及整改措施。現將調查情況報告如下：

經調查認定，臨沭縣盛通公交有限責任公司“4·9”一般車輛傷害事故是一起因企業安全生產主體責任未落實，例檢崗位安全管理不到位，駕駛員和例檢人員安全意識淡薄，駕駛員違章操作，導致發生的一般生產安全責任事故。事故存在遲報行為。

一、事故單位基本情況

（一）事故發生單位基本情況

盛通公交公司于2010年7月28日成立，統一社會信用代碼為：913713295599016515，國有企業，法定代表人楊某亮，注冊資本叁佰萬元整，現有職工210余名；辦公地址設在山東省臨沂市臨沭縣蒼山路北首臨沭汽車站院外；營業場所：公交發車場；經營范圍:公交運輸；校車運營（僅限分支機構經營）；公共交通基礎設施制作與安裝；車體租賃：廣告設計、制作、發布。（有效期限以許可證為準)。（依法須批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。

（二）事故單位安全管理架構情況

盛通公交公司現有15條客運線路，其中城鄉(8條)城區(7條)，營運客車122輛，駕駛員114人，其他人員96人，設置了安全生產監督管理部為安全管理機構，任命1名安全總監，1名安全生產監督管理部部長、3名安全生產監督管理部副部長、2名專職安全管理人員，均經主管部門安全生產知識和管理能力考核合格。

（三）事故發生經過

2025年4月9日8時20分，盛通公交公司駕駛員吳某友駕駛新能源電動公交車(車牌號為魯QF31**)，到車輛例檢臺進行每日例檢，當班例檢人員臧某波在例檢臺地溝內對車輛進行例檢，另一名兼職例檢人員馬某銀未在例檢現場，臧某波對車輛安全例檢完成后，在例檢臺地溝東側出入口的臺階撤離時，被吳某友駕駛車輛撞倒拖行約2米，之后吳某友停車拿著“營運客車安全例檢合格項目通知單”到例檢室找另一位例檢人員王某友蓋完例檢合格章后，返回車里繼續開車前往充電區對車輛進行充電，在車輛行駛過程中，吳某友察覺車輛后輪處疑似有異物敲擊聲，但未予足夠重視，直至車輛繼續前行約100米后，才停車檢查，發現有人卷入車底，最終導致例檢人員臧某波被碾壓死亡。

（四）事故現場情況

事故發生地點從盛通公交公司院內停車區東南側車輛例檢臺地溝東側上行臺階處，至車輛充電區，行駛路線約100米。

（五）事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況

1.人員傷亡情況

事故造成1人死亡，死者臧某波，男，55歲，身份證號：3728**********0015，住址：臨沭縣街道光明北路*號*號樓*單元*室，事故發生時為盛通公交公司例檢崗位例檢人員，與公司簽訂了勞動合同，接受過入廠“三級教育”。

2.直接經濟損失

根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》統計，事故造成直接經濟損失98萬元。

二、事故裝置、事故設備和生產工藝等情況

（一）事故地溝情況

本次事故發生地點位于盛通公交公司東南側停車場例檢崗位。

圖1 事故位置示意圖

圖2 例檢地溝示意圖（深1.4米，寬0.8米，長度19.5米）

圖3 事故例檢地溝和行駛路線

（二）事故車輛及駕駛員情況

1.魯QF3176宇通牌大型客車，2016年9月27日注冊登記核定載客44人，強制報廢期限至2029年9月27日。行駛證年審合格至2025年9月。車輛資質符合要求。

2.車輛保險情況:車輛經集團公司統一購買保險，在紫金財產保險公司購買交強險、150萬三者險(不計免賠)保險期限至2025年10月24日，同時在陽光財產保險公司購買承運人險，每座110萬，有效期至2025年11月29日。車輛保險符合要求。

3.車輛（魯QF31**）檢驗、例檢情況：2025年2月23日，臨沂陽光遠大機動車檢測有限公司對魯QF31**客車燈光系統、轉向系統和制動系統的安全技術狀況進行了安全技術檢驗，檢驗結論為合格。

4.駕駛員吳某友，男，19**年*月*日出生，于2001年9月24日領取駕駛證，2023年9月24日換證，有效期至長期，駕駛證號：3728**********0916，準駕車型：A1A2。于2002年5月24日取得道路旅客從業資格證，資格證號：3728**********0916，有效期至2030年2月5日。駕駛員每月按時參加教育培訓，駕駛員資質符合要求。

（三）營運車輛的安全例檢(出檢)工作流程

1.人員配備：每班3名例檢人員，1人負責在例檢室蓋章，1人負責在室外例檢臺進行例檢工作，1人負責例檢輔助工作。

2.工作流程：資產與技術管理部負責對營運公交客車按照《營運客車安全例行檢查技術規范》，進行安檢，對符合要求的客車，安全例檢人員填寫《營運客車安全例行檢查登記臺帳》，《營運客車安全例行檢查合格通知單》需簽字并加蓋“汽車客運站營運客車安全例行檢查專用章”，每車每月一張，交舊領新，按月更換，舊卡由機務部門保存六個月以上。

3.安全例檢項目:制動、轉向系統是否安全可靠，發動機、底盤各部有無異響，是否有三漏現象，飛輪殼、變速器殼、車駕、前后橋等各部是否有裂傷、開鉚，轉向拉桿球頭:傳動軸、輪胎螺絲有無松曠，車身、車內設施、照明、懸掛輪胎、隨車安全工具、GPS監控設備等其他部位是否合格等。

三、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

事故發生后，駕駛員吳某友第一時間電話上報車隊副隊長曹某軍，曹某軍于當日8時24分用手機分別上報公司總經理楊某亮和安全監督管理部部長李某道，李某道接到報告后立即趕到現場，并于8時27分至8時29分，陸續撥打120、110、119等部門電話，120、110、119分別于8時36分、8時37分、8時40分到達現場開展救援工作。

盛通公交公司認為事故為交通事故，未按《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條之規定向縣交運局和縣應急局報告，直至4月11日18時52分，才通過協同辦公向縣交運局和縣應急局報告該事故。事故報告的時間超過規定時限^[]，屬于遲報。

（二）事故現場應急處置情況

事故發生后，例檢人員王某友、馬某銀和維修人員李某亮、趙某聽到呼救前往現場救援，盛通公交公司安全生產監督管理部部長李某道、資產與技術管理部部長邢某東接到報告后，立即趕往事故現場，現場救援人員用千斤頂將車輛頂起未能將臧某波救出，邢某東緊急聯系鏟車前來救援，急救、公安、消防等人員陸續到達現場，鏟車把公交車吊起后，才把臧某波從公交車底拖出，經120急救人員現場確認，臧某波已于事故中死亡。

（三）醫療救治和善后情況

經法醫檢驗，臧某波符合車輛碾壓致特重型顱腦損傷合并胸腔臟器損傷死亡。遺體于當日送往臨沭縣殯葬服務中心。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.直接原因

通過現場實地勘查、對相關人員調查詢問及視頻監控分析，駕駛員吳某友違反操作規程和管理制度^[][]，未經例檢人員通知擅自啟動車輛駛離停止線，且在啟動車輛前未確保車輛周邊安全^[]，將例檢人員臧某波撞倒碾壓，是本次事故發生的直接原因。

（二）其他可能因素排除

1.排除自然災害因素。2025年4月9日，臨沭縣天氣多云間陰，無降水，白天能見度較好；8時-9時，事故發生期間無災害性天氣記錄，未發布相關預警。

2.排除刑事因素。2025年4月9日，臨沭縣公安局對吳某友涉嫌過失致人死亡立案偵查，2025年4月22日，對其取保候審。

3.排除自身因素。臨沭縣公安局刑事科學技術室出具的死亡證明，死亡原因符合車輛碾壓致特重型顱腦損傷并胸腔臟器損傷死亡。

4.排除自殺因素。經調查，臧某波心理健康，沒有心理方面存在問題或者其他有自殺性傾向的相關材料。

（三）間接原因

1.盛通公交公司

（1）安全生產責任體系構建與落實存在嚴重缺陷。安全總監未依法依規履行安全生產管理職責，缺乏必要的安全管理知識與實踐經驗，未能全面深入理解和執行相關法律法規與標準規范^[]；安全生產監督管理部未履行安全生產風險分級管控制度建立與落實職責^[]，風險辨識與隱患排查工作流于形式，對例檢崗位等重點區域的風險未進行有效辨識與管控，未能及時發現并制止駕駛員和例檢人員的違章行為；資產與技術管理部未落實安全生產“一崗雙責”^[][]，未確保例檢現場作業及環境管理等安全生產工作^[]，未及時發現、報告作業中的險情并采取有效措施。

（2）安全管理制度體系存在明顯缺陷。公司未及時修訂安全管理制度^[]，未依據相關法規、行業標準以及自身的生產實際，制定全面、詳細且具有可操作性的安全操作規程^[]；公司未將安全管理制度與例檢崗位安全操作規程納入年度安全培訓計劃，未對駕駛員和例檢人員進行《汽車客運站安全生產規范》的專項安全教育培訓。

（3）現場安全管理不力。例檢人員配備不足，公司配備的6名例檢人員，實際只有2人專職從事例檢工作，其余4人均為兼職人員；未建立有效的監督機制，未督促從業人員嚴格執行安全管理制度與操作規程^[]；未督促例檢人員佩戴安全帽、反光背心等勞動防護用品^[]；未按規定組織召開晨會^[]，未在每日工作開始前對例檢人員進行安全教育、強調安全注意事項及傳達工作要求。

2.臨沭縣交運局

臨沭縣交運局作為盛通公交公司的主管部門。2025年1月-3月，每周對盛通公交公司進行駐點監管工作，駐點監管工作重點放在公交車輛和駕駛員的監督管理，未及時發現例檢崗位相關風險隱患，缺少針對企業安全管理、操作規程、規章制度等落實主體責任的檢查，履職監督管理力量薄弱。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議免于處罰的人員

臧某波，盛通公交公司例檢人員，安全意識淡薄，例檢結束撤離例檢地溝時，未按照規定與例檢車輛駕駛員進行溝通^[]，被違章啟動的例檢車輛刮倒碾壓。對事故發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。

（二）已被司法機關采取強制措施人員

1.吳某友，盛通公交公司駕駛員，安全意識淡薄，違反公司規章制度、操作規程^[]，在未經例檢人員簽字、未觀察車輛周邊情況、未得到地溝內例檢人員通知的情況下，提前移動車輛^[]，將地溝內準備撤離的例檢人員刮倒碾壓。對事故發生負有直接責任。2025年4月9日臨沭縣公安局對吳某友立案偵查，4月22日，對吳某友取保候審。

（三）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

1.楊某海，盛通公交公司安全總監，專項分管本單位安全生產管理工作^[]，未履行安全生產管理職責^[][]。對事故發生負有主要領導責任，建議由縣應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條^[]之規定，結合《山東省應急管理行政處罰自由裁量基準》編號138裁量階次A，處上一年年收入百分之二十以上百分之三十以下的罰款；建議由縣交運局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條^[]之規定，函告發證部門，暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格；建議由縣交運局依據《國有企業管理人員處分條例》第二十五條^[]之規定，函告臨沂交通運輸投資集團有限公司，對其給予警告。

2.楊某亮，盛通公交公司主要負責人，作為本單位安全生產第一責任人，未嚴格履行主要負責人安全生產管理職責，未及時報告生產安全事故^[]。對事故發生負有重要領導責任，建議由縣應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條^[]之規定，處上一年年收入百分之四十的罰款；未及時報告生產安全事故的行為，建議由縣應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條^[]之規定，結合《山東省應急管理行政處罰自由裁量基準》編號144裁量階次A，對其處上一年年收入百分之六十至百分之七十的罰款；建議由縣交運局依據《國有企業管理人員處分條例》第二十五條^[]之規定，函告臨沂交通運輸投資集團有限公司，對其給予警告。

3.盛通公交公司，企業安全生產主體責任落實不到位，導致發生亡人事故。建議由縣應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條^[]之規定，結合《山東省應急管理行政處罰自由裁量基準》編號140裁量階次B，對其處五十萬元以上七十萬元以下的罰款；未及時報告生產安全事故的行為，建議由縣交運局依據《山東省生產安全事故應急辦法》第三十五條^[]之規定，結合《山東省應急管理行政處罰自由裁量基準》編號146裁量階次A，對其處1萬元以上3萬元以下的罰款。

（四）對有關公職人員的處理建議

李某，縣交通運輸事業服務中心客運管理服務室負責人，駐點盛通公交公司，協助指導道路客運企業和道路班線客車、旅游包車等營運車輛及客運站場的安全生產工作不力，未能讓及時掌握盛通公交公司落實安全生產主體責任不到位等問題。對事故發生負有主要領導責任，建議對其予以誡勉。

張某勇，縣交通運輸事業服務中心主任，主持縣交通運輸事業服務中心全面工作，分管安全生產工作，對分管科室履職不力失管失察。對事故發生負有重要領導責任，建議對其予以批評教育。

（五）其他處理建議

1.馬某銀，盛通公交公司兼職例檢人員。事故當天，公司安排其駕駛公司車輛接送學生，馬某銀回到公司后沒有及時參加車輛例檢輔助工作^[]。對事故發生負有重要責任，建議盛通公交公司按照公司規章制度給予罰款，并取消當年評優評先資格。

2.邢某東，盛通公交公司資產與技術管理部部長，負責例檢崗位安全生產工作^[]，未定期組織例檢人員開展安全檢查、安全風險辨識、風險預判活動，未組織對例檢崗位安全操作規程進行培訓，未履行安全生產管理職責^[]。對事故發生負有重要責任，建議盛通公交公司按照公司規章制度給予罰款，并取消當年評優評先資格。

3.李某道，盛通公交公司安全生產監督管理部部長，負責公司的安全生產工作，未落實相關安全管理規定，未履行安全生產管理職責^[]。對事故發生負有重要責任，建議盛通公交公司按照公司規章制度給予罰款，并取消當年評優評先資格。

建議盛通公交公司在事故調查結束后，向臨沂交通運輸投資集團有限公司作出深刻檢討；臨沭縣交運局在事故調查結束后，向縣委縣政府作出深刻檢討。同時針對事故調查指出的突出問題，深刻吸取教訓，認真研究和落實整改防范措施。

六、事故主要教訓

（一）安全管理制度執行不到位

企業應依據相關法規、行業標準以及自身生產實際，制定全面、詳細且具有可操作性的安全操作規程，明確各個工作崗位、各個環節的安全要求和操作規范，確保員工在工作中有章可循。公司例檢工作是依據《營運客車安全例行檢查技術規范》開展，但是，事故單位在例檢作業管理上流于形式，有法不依、有章不循，在管理制度上未制定例檢作業分工方案；現場未按照規定安排二人同時進行例檢作業，暴露出企業安全管理制度執行不到位的缺陷，這樣的作業管理發生事故是必然的。企業應建立健全有效的監督機制，加強對從業人員勞動防護用品佩戴情況的監督檢查，確保從業人員在工作中正確佩戴和使用勞動防護用品，為從業人員提供必要的安全保障。同時，要嚴格執行晨會制度，利用晨會時間對從業人員進行安全教育、強調安全注意事項、傳達工作要求，強化員工的安全意識，讓從業人員時刻保持警惕，嚴格遵守安全操作規范。

（二）安全培訓教育流于形式

這次事故人的不安全行為因素不可忽視，從資產與技術管理部負責人到例檢人員，對例檢作業安全管理規定、操作規程不了解、不熟悉、不履行，雖然相關人員進行了“三級教育”，但遠未達到《中華人民共和國安全生產法》的“具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能”要求，凸顯出從業人員安全知識、意識、能力十分匱乏。企業必須制定完善的安全培訓計劃，涵蓋所有與安全生產相關的崗位和內容，特別是要加強對例檢人員的崗位安全操作規程培訓以及駕駛員和例檢人員的《營運客車安全例行檢查技術規范》安全教育培訓，確保興業人員熟悉工作流程、了解違規操作的嚴重性，具備必要的安全知識和自我保護意識。

（三）雙重預防工作機制不健全

生產經營單位要組織專業人員對生產經營過程進行全面、系統的安全風險辨識和評估，準確識別潛在的安全風險，并針對性地制定有效的風險防控措施，定期對風險進行再辨識、再評估、再分級和再管控，確保風險分級管控機制的有效性和適應性，實現風險的持續可控，從根本上消除事故隱患，為企業的安全生產提供堅實的保障。

（四）未落實安全總監崗位職責

安全總監協助本單位主要負責人履行安全生產管理職責，專項分管本單位安全生產管理工作，安全總監需要掌握相關的工程技術知識、安全標準規范以及事故預防和應急處置技能等。如果其專業知識匱乏，在制定安全操作規程、進行安全風險辨識和評估等工作中就會缺乏科學依據和準確性，導致企業的安全管理制度存在漏洞。事故單位安全總監在公司規定期限內未取得注冊安全工程師或工程師資格，對公司的安全管理工作不過問，且不知道安全管理工作怎么做，安全總監形同虛設，未履行安全總監的安全生產管理職責，造成公司安全管理工作混亂。

（五）從業人員安全意識不高

安全意識是安全生產的基礎，有認識才能有行為，從駕駛人員、例檢人員不遵守《營運客車安全例行檢查技術規范》，面對風險、危險所表現的“無畏”，均體現出從業人員的安全意識的嚴重匱乏，所以提高從業人員安全意識，以及感知、規避風險的能力是一項重要且長久的工作。

七、事故整改和防范措施

（一）要深刻汲取事故教訓，堅決扛起安全生產主體責任

盛通公交公司碾壓事故的發生，暴露出公司在安全生產管理方面存在嚴重漏洞，給從業人員的生命安全敲響了警鐘，也給企業帶來了嚴重的損失。一是公司應當深刻認識到此次事故的嚴重性和安全生產的重要性，要以此次事故為警示，全面反思公司在安全生產管理中存在的問題，舉一反三，采取切實有效的措施進行整改，亡羊補牢，堅決杜絕類似事故再次發生；二是按照相關規定和任職條件，選聘具有注冊安全工程師或工程師資格，且具備豐富安全生產管理工作經驗的專業人員擔任安全總監。組織安全總監參加專業培訓和學習交流活動，不斷提升其專業知識和技能水平，確保安全總監能夠有效組織和協調企業的安全生產工作；三是對企業的安全生產責任體系進行全面梳理和修訂，明確各部門、各崗位在安全生產工作中的職責和權限。制定詳細的安全生產責任清單，將安全生產責任分解落實到每一個崗位和個人，形成“橫向到邊、縱向到底”的安全生產責任網絡，確保全員安全生產責任落到實處。

（二）進一步牢固樹立安全發展理念

生產經營單位應堅持人民至上、生命至上，樹牢安全發展理念，定期組織全體從業人員開展安全發展理念教育活動，通過安全知識講座、案例分析、事故警示片觀看等形式，深刻認識到安全生產的重要性，提高從業人員的安全意識和安全素養，使安全發展理念深入人心，成為全體從業人員的共同價值追求。完善安全生產考核制度，加大對安全生產指標的考核權重，將安全生產績效與員工薪酬、晉升等掛鉤，激勵從業人員積極參與安全生產管理工作，形成良好的安全生產激勵機制。通過優化企業內部管理流程，明確各部門在安全生產工作中的職責和權限，加強部門之間的溝通與協作，實現信息共享、協同工作，提高企業安全生產管理水平。

（三）進一步提升生產經營單位安全管理水平

一是完善安全管理制度與操作規程，依據國家相關法規、行業標準以及企業自身生產實際，組織專業技術人員和具有豐富實踐經驗的員工，對各崗位的安全操作規程進行全面梳理和修訂，確保安全操作規程具有科學性、可操作性和全面性；二是加強安全風險辨識與風險評估，定期對生產經營全過程進行全面、系統的安全風險辨識和風險評估工作，對辨識出的安全風險進行分類管理，實時更新安全風險信息；三是制定詳細的勞動防護用品佩戴標準和檢查流程，明確檢查內容、頻次和記錄方式，定期對勞動防護用品的質量和適用性進行檢查，確保勞動防護用品能夠為員工提供有效的保護；四是嚴格按規定組織召開晨會，晨會內容包括傳達上級安全文件精神、強調當日工作中的安全注意事項、講解安全操作要點、提醒員工注意勞動防護用品佩戴等；五是根據企業實際，制定詳細的年度安全培訓計劃，并確保培訓計劃的落實，對從業人員進行全面系統的安全培訓教育，提高從業人員的安全知識水平和實際操作技能；六是建立健全隱患排查機制，明確隱患排查的職責分工、排查內容、排查頻次和排查標準，加強對安全生產全過程的隱患排查，及時發現和糾正違規行為，消除事故隱患。

（四）進一步加強行業安全生產監管

交通運輸部門要按照《中華人民共和國安全生產法》《道路運輸管理條例》《城市公共汽車和電車客運管理規定》等法律法規規章的相關要求，切實履行好行業監管職責。加強日常監管，壓實企業安全生產主體責任，加強信息報送工作，強化“大安全”觀念，對于遲報、瞞報信息等行為按規定采取約談、通報、問責等方式嚴肅處理，切實提升安全生產和突發事件應急處理能力；加強對轄區交通運輸企業的安全生產檢查指導，推動安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系建設，加強對企業負責人和安全管理人員的教育培訓。要舉一反三，研究強化工作措施，進一步加強交通運輸安全監管，并跟蹤督促企業落實安全生產措施，確保交通運輸領域安全生產形勢穩定。

（五）持續推動治本攻堅三年行動落地落實

交通運輸部門要深入開展交通運輸領域治本攻堅三年行動，督促交通運輸行業進一步強化統籌發展和安全的理念，進一步完善交通運輸安全生產制度體系，進一步提升安全監管能力，增強企業消減重大安全風險、消除重大事故隱患積極性主動性，全面夯實本質安全基礎，提升交通運輸行業從業人員安全素養，使重大事故隱患得到系統治理，重大風險防控取得明顯成效；各級各部門加大企業全員安全生產責任制工作的宣傳力度，發動全員共同參與，大力推動企業加快落實全員安全生產責任制，形成合力，共同營造人人關注安全、人人參與安全、人人監督安全的濃厚氛圍，促進企業改進安全生產管理，改善安全生產條件，提升安全生產水平，真正實現從“要我安全”到“我要安全”“我會安全”的轉變。