沭政辦發〔2016〕11號

各鎮人民政府、街道辦事處，縣直有關部門，經濟開發區管委會：

《臨沭縣城鄉困難群眾醫療救助管理暫行辦法》已經縣政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

臨沭縣人民政府辦公室

2016年11月10日

臨沭縣城鄉困難群眾醫療救助管理暫行辦法

第一章 總則

第一條 為貫徹落實《社會救助暫行辦法》、《國務院辦公廳轉發民政部等部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》和《山東省社會救助辦法》，進一步完善醫療救助制度，根據上級有關規定，結合我縣實際，制定本辦法。

第二條 堅持屬地管理、公開公平、及時便捷、救急救難的原則，與家庭自救、政府救助、慈善救助和社會捐助相結合，優先資助困難群眾參加居民基本醫療保險，后實施醫療救助。

第二章 工作職責

第三條 醫療救助實行地方人民政府負責制，各級政府應當為醫療救助工作開展提供必要的組織條件和物質保證，配備相應的工作力量。

第四條 民政、財政、人力資源和社會保障、衛生計生等部門要在參保繳費、資金劃撥、財務管理、支付結算、費用審核、系統對接與信息交換等環節加強協作配合，共同做好醫療救助與基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助、商業保險的有效銜接。

縣民政局負責醫療救助政策制定、組織實施和資金發放，要做好醫療救助與慈善救助的銜接機制建設，注重發揮社會力量的專業優勢，逐步提供形式多樣的慈善醫療服務；建立醫療救助與基本醫療保險、大病保險相銜接的“一站式”即時結算信息平臺。

縣財政局負責醫療救助資金的籌集，根據縣民政局提供的用款計劃，經審核后及時足額撥付，并加強對醫療救助資金管理和使用情況的監督檢查。

縣人社局負責做好困難群眾參加居民基本醫療保險的服務工作，加強醫療保險定點醫療機構的監督管理，配合縣民政局做好基本醫療保險、大病保險和醫療救助“一站式”即時結算信息平臺的數據銜接。

縣衛計局負責健全完善疾病應急救助制度，加強對醫療機構疾病應急救助工作的監督管理，規范定點醫療機構的醫療服務行為，督促落實優惠政策。

各鎮人民政府、街道辦事處與村（居）民委員會在各自職責范圍內做好醫療救助的相關工作。

第三章 醫療救助對象、方式和范圍

第五條 醫療救助對象需具有臨沭縣常住戶口，主要包括：

（一）重點救助對象：臨沭縣最低生活保障（以下簡稱低保）對象、特困供養人員（指農村五保供養對象和城市三無人員）、孤兒、困境兒童；

（二）低收入救助對象：家庭人均純收入在我縣低保標準1.5倍以內的低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者；

（三）因病致貧家庭重病患者：在提出申請之月前一年內，家庭可支配收入扣除家庭自負醫療費用支出后，月人均可支配收入低于我縣低保邊緣家庭認定標準的重病患者；

（四）縣政府規定的其他特殊困難人員。

第六條 醫療救助方式主要包括資助參加居民基本醫療保險、住院救助、門診救助、重特大疾病醫療救助和優惠減免等方式。

第七條 對醫療救助對象經基本醫療保險、大病保險、各類補充醫療保險、商業保險報銷及單位和社會捐贈后的個人自負合規醫療費用進行救助。

第四章 醫療救助標準

第八條 醫療救助標準為：

（一）資助參加居民基本醫療保險：由政府對低保對象、特困供養人員參加居民基本醫療保險的個人繳費金額予以部分或全額資助。

（二）住院救助標準：一個自然年度（如出院時間為當年度最后一個月的，可延續至下一年度第一季度末；其他遇政策調整、軟件升級等情況延長時間的另行通知），重點救助對象的最高救助標準為1萬元。對既是優撫對象又是低保對象或特困供養人員的，按額度高的救助標準實施救助，但不重復救助。

（1）特困供養人員在市內一級、二級定點醫療機構住院治療的，醫療救助比例為自負合規醫療費用的100%，在市內三級定點醫療機構住院治療的，醫療救助比例為自負合規醫療費用的70%，剩余醫療費用按照供養政策規定處理。

（2）低保對象、孤兒和困境兒童參加基本醫療保險，醫療救助比例為自負合規醫療費用的70%。定額報銷的病種按照基本醫療保險報銷金額的50%給予救助。

對因特殊情況未能參加居民基本醫療保險的重點救助對象，在定點醫療機構治療的，按總醫療費用的50%，參照已參加居民基本醫療保險的比例進行救助。

（3）低收入救助對象和因病致貧家庭重病患者，救助起付線為個人自負醫療費用2萬元，醫療救助比例為自負合規醫療費用的30%，一個自然年度內最高救助標準為1萬元。

（三）門診救助標準：對參保的重點救助對象患特殊疾病（同基本醫療保險特殊門診病種），到具備診療條件的定點醫療機構門診就醫治療的，經基本醫療保險、大病保險報銷后的個人自負合規醫療費用給予門診救助。其中特困供養人員按100%的比例給予救助，其他重點救助對象按70%的比例給予救助，門診費用與住院醫療費用合并計算，年度累計救助不超過1萬元。

（四）重特大疾病醫療救助標準：患有重特大疾病，經基本醫療保險、大病保險、各類補充醫療保險、商業保險報銷及醫療救助救助，扣除單位和社會捐贈后，對救助對象個人剩余的自負合規醫療費用超過起付線的部分再給予重特大疾病醫療救助。

一個自然年度內，重點救助對象個人自負合規費用超過5000元的部分，按50%的比例給予救助，最高救助2萬元；低收入救助對象和因病致貧家庭重病患者累計個人自負合規醫療費用超過3萬元的部分，按30%的比例給予救助，最高救助1萬元。

（五）優惠減免：鼓勵醫療救助定點醫療機構對重點救助對象的門診掛號費、治療費、檢查費、住院床位費、手術費給予適當減免，減免的費用應在總醫療費用中予以扣除。

第九條 救助標準根據經濟社會發展水平、醫療救助資金籌集情況、人均醫療費用支出等狀況不斷調整并公布。

第五章 醫療救助程序

第十條 重點救助對象在臨沭縣域內醫療救助定點醫療機構治療的，按規定由政府給予醫療救助的部分，由醫療救助定點醫療機構“一站式”結算，只需繳納個人自負費用即可。

低收入救助對象和因病致貧家庭重病患者申請醫療救助或重特大疾病醫療救助的，屬于鎮（街道）管理的按照個人申請→鎮（街道）審核公示→縣民政局審批的程序辦理；屬于單位管理的按照個人申請→業務主管局審核公示→縣民政局審批的程序辦理。

辦理時需提供以下材料：1、個人書面申請；2、居民身份證、戶口簿原件及復印件；3、醫院的診斷證明、住院憑證；4、當年度醫療保險結算單、大病保險補償費用單據及商業保險機構報銷憑證原件；5、單位或社會捐助情況；6、家庭成員收入證明；7、縣民政局需要提供的其他材料等。

對符合醫療救助或重特大疾病醫療救助條件無民事行為能力的居民，所在村居、單位或主管部門應當協助其辦理有關手續。

第十一條 重點救助對象到非醫療救助定點醫療機構和縣域外醫療機構治療的，符合醫療救助規定的，先由個人墊付，治療結束后提供醫療救助需要的材料，到戶籍所在地鎮（街道）衛生院直接辦理，最遲應于次年3月底以前上報，逾期不予受理，確因特殊原因延誤的可申請其他救助。

第六章 定點醫療機構

第十二條 根據困難群眾的醫療需求，按照公開平等、競爭擇優的原則，確定以下醫療機構為醫療救助定點醫療機構：臨沭縣人民醫院、臨沭縣中醫院、臨沭縣婦幼保健院、臨沭縣結防所、臨沭縣皮防站、臨沭街道衛生院、青云鎮衛生院、青云鎮白旄中心衛生院、鄭山街道衛生院、鄭山街道南古衛生院、大興鎮中心衛生院、玉山鎮玉山衛生院、玉山鎮中心衛生院、曹莊鎮中心衛生院、店頭鎮中心衛生院、石門鎮衛生院、蛟龍鎮衛生院。

第七章 醫療救助資金的籌措、撥付及監管

第十三條 城鄉醫療救助資金來源：

（一）上級撥付用于醫療救助的專項資金；

（二）每年財政預算安排的醫療救助專項資金；

（三）福彩公益金、社會捐助、慈善捐助中的部分資金；

（四）按規定可用于醫療救助的其他資金。

第十四條 建立醫療救助基金籌集撥付平臺。各級財政預算安排、福利彩票公益金、社會捐助、慈善捐助等多渠道籌集的醫療救助資金，實行專帳管理，專款專用，任何單位和個人不得從基金中提取管理費或列支其他費用。

第十五條 用于資助特困供養人員、低保對象等參加居民基本醫療保險的補助資金，由縣財政局根據縣民政局審核認定的資助居民基本醫療保險人數和補助標準進行撥付。

第十六條 對符合條件的重點救助對象的住院醫療費用，按規定由政府給予醫療救助的部分，由醫療救助定點醫療機構先予墊付，墊付有困難的，縣財政局可采取預撥部分資金等方式幫助解決。定點醫療機構應每季度向縣民政局報送醫療救助資金支出表，縣民政局審查匯總后送縣財政局，縣財政局審核后，及時、足額將資金撥付到定點醫療機構。

對未經“一站式”結算的醫療救助申請，縣民政局要按程序辦理，將審核確定后的醫療救助匯總表，定期報送縣財政局，經縣財政局復核后，通過社會化方式發放到個人。

第十七條 縣民政局應與醫療救助定點醫療機構簽訂委托合作協議，明確服務內容、服務質量、費用結算以及雙方的責任義務，制定服務規范，并會同縣財政局、縣人社局、縣衛計局等部門及商業保險機構做好對醫療服務行為質量的監督管理，防控不合理醫療行為和費用。

第十八條 對不按規定用藥、診療以及提供醫療服務所發生的費用，醫療救助基金不予結算。對違反合作協議，不按規定提供醫療救助服務，造成醫療救助資金流失或浪費的，要終止定點合作協議，取消醫療救助定點醫療機構資格，依法追究單位和個人責任，并在醫療救助資金中予以扣還。構成犯罪的，依法追究刑事責任。對出具虛假證明材料的單位和個人，按法律法規規定處理。

第十九條 醫療救助工作接受社會監督，縣民政局應當公開醫療救助政策、救助標準、辦事程序等，建立醫療救助公示制度，設立并公開咨詢監督電話，認真調查、及時處理群眾舉報、投訴。

第八章 法律責任

第二十條 醫療救助工作管理人員有下列行為的，應當給予批評或處分；情節嚴重的，交有關部門依法處理：

（一）敷衍塞責，對符合醫療救助條件的城鄉困難居民不予救助或者故意推遲救助的；

（二）徇私舞弊，對不符合醫療救助條件的城鄉居民給予救助或者擅自提高救助標準的；

（三）幫助他人騙取醫療救助或者貪污、挪用城鄉醫療救助資金的等。

第二十一條 定點醫療機構和醫務人員在診斷、治療、處方等醫療環節弄虛作假，幫助救助對象騙取救助資金的，取消定點醫療機構資格，并追究單位和個人責任。

實行醫療救助“一站式”結算的定點醫療機構，應當認真核對救助對象身份，對冒名頂替人員產生的診療費用，醫療救助資金不予結算。

第二十二條 申請人有弄虛作假行為的，一經查實不予救助，對騙取的醫療救助資金如數追回；情節嚴重的，交有關部門依法處理。

嚴重干擾管理機關正常工作秩序、侵犯工作人員合法權利的，由有關部門追究法律責任。

第九章 附則

第二十三條 本暫行辦法自2016年12月1日起實施，有效期至2017年12月30日。