為進一步深化醫改，轉變醫療衛生服務模式和服務理念，構建新型和諧醫患關系，充分發揮衛生院及村衛生室“健康守門人”作用，根據國家衛生計生委、國務院醫改辦《關于做實做好2017年家庭醫生簽約服務工作的通知》（國衛基層函〔2017〕164號）文件精神，結合我院實際，制定本方案。

一、指導思想

以促進居民健康為核心，以實施健康管理為目標，以簽約履約為抓手，實施家庭醫生簽約服務模式，達到減輕群眾醫療費用負擔，增強群眾獲得感，促進基層首診和分級診療，逐步構建科學合理就醫新秩序。

二、目的和意義

通過開展家庭醫生簽約服務，推動基層衛生服務向健康管理轉型，不斷延伸和深化醫療衛生服務，與居民建立穩定的服務關系，進一步提高居民對基層衛生服務的信任程度，為居民提供主動、連續、綜合、個性化的服務，引導更多的居民到基層醫療機構就診，逐步建立基層首診、分級診療的服務新模式，促進家庭醫生作為居民健康和醫保費用的雙重守門人的格局逐步形成。

三、工作原則

（一）以維護居民健康為核心。堅持以人為本，對服務居民進行健康管理，循序漸進，現階段家庭醫生簽約服務要以重點人群為主，逐步擴展到普通人群。

（二）以規范簽約服務為重點。主要通過預約服務、主動服務和上門服務的形式，規范家庭醫生簽約的服務內容和流程。

（三）以相互信任支持為基礎。做好家庭醫生的服務資質認定，加強責任心，提高服務水平。引導居民自愿簽約，做好居民隱私保護。 

四、工作目標

力爭實現家庭醫生簽約服務覆蓋率達到50%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上，貧困人口、計劃生育特殊家庭和65歲及以上老年人簽約服務全覆蓋。簽約居民滿意度達到100%。今后逐年增加，到2023年，家庭醫生簽約服務機制基本建立，簽約服務擴大到全人群，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。

五、工作內容

（一）家庭醫生簽約服務的定義。

家庭醫生以注冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生）、衛生院和村衛生室執業（助理）醫師（含鄉村全科執業助理醫師）和注冊鄉村醫生為主，鄉鎮為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過簽約服務形式，為家庭成員提供安全、有效、連續、可及的基本衛生服務。

（二）簽約家庭醫生的條件。

1、簽約醫生一般應為在職注冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生）、（助理）醫師，特別是內科、婦科、兒科、中醫醫師。隨著全科醫生人才隊伍的發展，逐步形成以全科醫生為核心的簽約服務隊伍。

2、掌握大多數常見病、慢性病、多發病的診療技術。

3、具備健康管理的基本知識。

4、具有良好的協作精神、溝通能力和團隊意識。

（三）服務主體。

家庭醫生簽約服務采取團隊服務形式。根據實際情況，衛生院成立由全科醫生或具備能力的醫師、護士、公衛醫師、藥師、鄉村醫生組成若干個“家庭醫生服務團隊”作為服務主體，簽約家庭醫生為簽約服務的第一責任人。原則上每個服務團隊負責600-800戶，服務人口數在2000人左右。

（四）服務對象。

家庭醫生簽約服務面向轄區常住6個月以上戶籍或非戶籍居民，優先簽約65歲及以上老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、慢性病、結核病、嚴重精神障礙患者、貧困人口、計劃生育特殊家庭等重點人群。

（五）簽約方式。

以轄區內居民個人為簽約單位，遵循“自愿簽約，雙向選擇”為原則，實行片域化簽約管理，以書面簽約為依據。同時簽約居民可以跨區域選擇家庭醫生團隊。

（六）服務內容。

家庭醫生以居民健康管理為基礎，以提供基本醫療服務和公共衛生服務為重點，以滿足病人個性化需求為導向，制定切實可行的服務包，按照簽約服務包內容開展履約服務。

1、基礎包、初級包（免費）

1）為簽約居民建立健康檔案，實行動態管理和更新，利用健康檔案提供查閱診療記錄和咨詢預約服務。每年進行 1次全面的身體健康狀況評估，并根據健康評估狀況結果，為簽約居民量體制訂1份目標明確、操作性強的個性化的年度健康計劃。提供國家規定的基本公共衛生服務和其他公共衛生服務。

2）為發生疾病的簽約居民提供基本醫療(常見病、多發病的中西醫診治，合理用藥，就醫路徑指導和轉診預約等)，綜合利用中醫手段，提供中醫治未病服務。簽約居民患病后，先由簽約團隊中的鄉村醫生對發生的疾病進行初步診斷及治療，如不能有效處理，鄉村醫生將為患者聯系簽約團隊中的家庭醫生協助將患者轉至衛生院進行診治，如病情較為嚴重，簽約團隊家庭醫生將協助患者轉至二級醫院，進行確診并治療。

3）為簽約居民中準備懷孕婦女、孕產婦、嬰幼兒進行孕前指導、住院分娩指導、產后訪視、新生兒訪視、兒童健康管理，及重大公共衛生服務（農村婦女葉酸補服、農村婦女“兩癌”免費檢查、預防艾滋病梅毒乙肝項目）。

2、個性化服務包（付費）

在基礎服務項目的基礎上，根據簽約居民需求，增加開展以重點人群健康管理為主要內容的個性化服務，包括：中級包、高級包、健康包、貴賓包。

3、特需服務（付費）

簽約居民臨時提出申請相關上門服務需求的，依據有關規定并保障醫療安全的前提下，經家庭醫生團隊判定，屬于診斷明確、病情穩定、適合在家庭條件下進行檢查、治療和護理的患者。居民家庭環境適宜開展相關服務的，提供上門服務。開展此類服務時，甲方和乙方應另行訂立臨時補充協議，明確服務具體內容和有關事項。上門服務屬特需項目，按照本地適時物價政策規定，由甲乙雙方根據公示的價格，協商一致后收費。

服務項目補助及收費標準均報縣衛健局及物價局備案。家庭醫生團隊為居民提供約定的簽約服務，根據簽約服務人數按年收取簽約服務費，由基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等方式共同分擔，具體標準隨簽約服務內容，簽約居民結構和基本公共衛生服務經費而調整，其中基本公共衛生服務項目服務費用從基本公共衛生服務專項經費中列支。

（七）明確簽約的優惠待遇

居民簽約后在就醫、轉診、用藥等方面可享受差異化的待遇：

1、就醫方面。家庭醫生團隊將主動完善服務模式，按照協議內容為簽約居民提供全方位多形式的服務。簽約居民需要轉診時，由家庭醫生團隊給予就醫指導或協助聯系上級醫院，實現優先就診和住院。

2、診療優惠。居民簽約期內在衛生院就診時，免除一般診療費，減免門診就診輔助檢查個人自付部分10%，全年個人優惠總額最高300元。在衛生院住院治療的簽約患者，出院醫保結算報銷后，對個人自付費用給予減免10%。

3、慢病管理方面。指導并協助慢性病患者辦理慢性病管理卡；對已辦理慢性病管理卡的患者常用治療藥物（23種）醫保給予100%報銷；對行動不便或確有需要的居民可代為取藥。

4、簽約優惠。對于健康管理依從性高、連續簽約或長期簽約的居民，簽約付費給予相應比例優惠。

（八）統一簽約服務模式

引導居民在自愿的基礎上，衛生院可采用充分告知、主動簽約、上門簽約、集中式簽約等方式與居民簽約。

1.統一簽約方式。服務團隊以簽約家庭醫生為代表，簽約對象以個人為單位，憑身份證或居住證，與自主選擇的家庭醫生團隊簽訂服務協議。

2.統一服務約定。制定統一的簽約服務協議書，明確具體服務項目、收費標準及補償政策，并報縣衛計局及物價局備案。簽約期限以年為單位，簽約期內，若甲方未履行約定服務承諾，乙方主動要求退約或改簽的，需經雙方簽字確認終止服務協議；協議到期居民可以續約、終止或另選簽約，居民不提出續約要求，視為自動解約。

3、協議一式兩份，衛生院家庭醫生團隊和簽約家庭各執一份。

六、工作步驟

（一）制定方案。衛生院結合實際，制定出家庭醫生式服務工作實施方案，組建家庭醫生團隊，可以先行小范圍試點、然后逐步擴大覆蓋面直至全覆蓋。

（二）宣傳發動。召開動員部署大會，做好工作安排部署，營造良好簽約服務氛圍，為家庭醫生簽約服務打下堅實基礎。通過查體、發放服務手冊、制作展板、新聞媒體、網絡、上門宣傳等多種方式，廣泛宣傳家庭醫生簽約服務對居民健康的促進作用，使之深入人心，變被動簽約為主動簽約。

（三）組織實施。按照方案要求，分工落實，查找薄弱環節，積極開展家庭醫生簽約服務工作。家庭醫生團隊要根據簽約內容認真履約，規范提供服務，做好相應記錄。

七、保障機制

（一）加強組織領導。成立由院長為組長，副院長為副組長，相關科室和人員為成員的家庭醫生簽約服務領導小組和技術工作指導小組，明確職責分工，落實責任，協調解決家庭醫生簽約服務推進工作中出現的各種問題，將此項工作作為當前及今后較長一段時間深化基層衛生服務綜合改革的重要內容來抓。

（二）建立并完善工作機制。積極探索適應家庭醫生簽約工作開展的新型管理機制，建立健全家庭醫生服務團隊工作運行機制和簽約服務考核機制，將家庭醫生簽約服務工作納入績效考核及獎勵性績效工資分配辦法中。

（三）經費保障。將家庭醫生簽約服務納入基本公共衛生考核范圍，同時積極探索建立包括簽約對象數量、簽約服務率、居民滿意度、基本公共衛生服務質量等多指標的量效評估體系。

（四）探索技術支撐機制。要加強與上級醫院的溝通，加大與上級醫院在影像、心電、檢驗、病理等診斷方面的合作力度，以及時解決群眾的診療難題。

（五）健全信息支持機制。加快建設以居民電子健康檔案為基礎，家庭醫生簽約為核心的信息化工作平臺，并與就診系統相銜接，實現簽約群眾就醫、健康管理等主要健康信息的自動收集與更新，實現患者全程轉診和疾病治療流程有效管理；積極利用互聯網、微博、微信等加強二級以上醫院醫師與家庭醫生服務團隊的技術交流與業務指導；通過微信公眾號、智能客戶端等搭建家庭醫生與簽約居民的交流平臺，增強簽約居民的獲得感。