為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》等的要求，結(jié)合我院實際情況，制定本制度。

1. 建立健全醫(yī)院感染管理組織，成立醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染控制辦公室和臨床科室醫(yī)院感染管理小組三級管理，各級管理組織人員要認真履行職責。及時研究、解決醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的事宜。

2. 醫(yī)院感染管理委員會作為我院醫(yī)院感染管理工作的決策機構(gòu)，要認真履行職責，制度有關(guān)規(guī)章制度并不斷完善；定期召開會議研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重要事宜。

3. 醫(yī)院感染控制辦公室負責醫(yī)院感染管理日常工作，具體負責全院醫(yī)院感染管理控制工作的技術(shù)指導(dǎo)、管理與監(jiān)督。

4. 各科室要按照醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的相關(guān)規(guī)定，定期召開科室醫(yī)院感染管理專題會議，研究、解決本科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的具體問題。

5. 臨床科室由科主任、護士長及本科室兼職醫(yī)師、監(jiān)控護士組成醫(yī)院感染管理小組，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作。

6. 各科室要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》等法律、法規(guī)、規(guī)章中有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)定，有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染。

7. 醫(yī)務(wù)人員要嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

8. 各科室合理配置有效、便捷、足量的手衛(wèi)生設(shè)施和設(shè)備，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供條件；提供必要地防護用品；醫(yī)務(wù)人員在診療活動中必須嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，保證手衛(wèi)生效果。

9. 各科室工作人員必須嚴格執(zhí)行《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》,對所有病人均實施標準預(yù)防，根據(jù)病原體的傳播途徑，采取適當?shù)念~外預(yù)防措施，防止病原體的傳播。

10. 完善醫(yī)院感染控制規(guī)劃和醫(yī)院感染病例報告等制度，開展必要的檢測項目，并由感控辦具體組織實施、監(jiān)督和評價，定期或不定期進行核查。

11. 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院各級各類人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的宣傳教育、培訓(xùn)、考核。

12. 建立有效的醫(yī)院感染檢測工作，加強消毒隔離工作，做好門診科室、住院病房等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

13. 各科室嚴格按照《消毒管理辦法》以及《消毒技術(shù)規(guī)范》等消毒工作技術(shù)規(guī)范的要求，認真做好醫(yī)療器械、器具等的消毒與滅菌合格。

14. 使用的消毒藥劑、消毒器械、一次性醫(yī)療器械和器具必須符合國家有關(guān)規(guī)定，一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

15. 各科室工作人員必須嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理應(yīng)用和管理抗菌藥物，提高細菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全。

16. 應(yīng)當按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物的分類目錄》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。

17. 醫(yī)院建筑的改建、擴建和新建，必須符合《綜合醫(yī)院建筑標準》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標準和預(yù)防醫(yī)院感染的要求。

18. 總務(wù)科負責污水污物管理，并達到國家有關(guān)要求。

19. 每年年底由院控辦根據(jù)全年各科工作情況，對工作表現(xiàn)突出的集體與個人，擬定表彰方。

20. 案交院領(lǐng)導(dǎo)審批后實施。