為有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量，根據衛生部《醫院感染管理辦法》等的要求，結合我院實際情況，制定本制度。

1. 建立健全醫院感染管理組織，成立醫院感染管理委員會、醫院感染控制辦公室和臨床科室醫院感染管理小組三級管理，各級管理組織人員要認真履行職責。及時研究、解決醫院感染預防與控制方面的事宜。

2. 醫院感染管理委員會作為我院醫院感染管理工作的決策機構，要認真履行職責，制度有關規章制度并不斷完善；定期召開會議研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重要事宜。

3. 醫院感染控制辦公室負責醫院感染管理日常工作，具體負責全院醫院感染管理控制工作的技術指導、管理與監督。

4. 各科室要按照醫院感染預防與控制方面的相關規定，定期召開科室醫院感染管理專題會議，研究、解決本科室醫院感染預防與控制方面的具體問題。

5. 臨床科室由科主任、護士長及本科室兼職醫師、監控護士組成醫院感染管理小組，在科主任的領導下負責本科室醫院感染管理的各項工作。

6. 各科室要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫院感染管理辦法》和《消毒技術規范》等法律、法規、規章中有關醫院感染管理的規定，有效預防與控制醫院感染。

7. 醫務人員要嚴格執行消毒、滅菌、隔離制度和無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

8. 各科室合理配置有效、便捷、足量的手衛生設施和設備，為執行手衛生提供條件；提供必要地防護用品；醫務人員在診療活動中必須嚴格執行《醫務人員手衛生規范》，保證手衛生效果。

9. 各科室工作人員必須嚴格執行《醫院隔離技術規范》,對所有病人均實施標準預防，根據病原體的傳播途徑，采取適當的額外預防措施，防止病原體的傳播。

10. 完善醫院感染控制規劃和醫院感染病例報告等制度，開展必要的檢測項目，并由感控辦具體組織實施、監督和評價，定期或不定期進行核查。

11. 建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院各級各類人員進行預防和控制醫院感染的宣傳教育、培訓、考核。

12. 建立有效的醫院感染檢測工作，加強消毒隔離工作，做好門診科室、住院病房等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

13. 各科室嚴格按照《消毒管理辦法》以及《消毒技術規范》等消毒工作技術規范的要求，認真做好醫療器械、器具等的消毒與滅菌合格。

14. 使用的消毒藥劑、消毒器械、一次性醫療器械和器具必須符合國家有關規定，一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。

15. 各科室工作人員必須嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理應用和管理抗菌藥物，提高細菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全。

16. 應當按照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構廢物管理辦法》、《醫療廢物的分類目錄》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的應急方案。

17. 醫院建筑的改建、擴建和新建，必須符合《綜合醫院建筑標準》有關衛生學標準和預防醫院感染的要求。

18. 總務科負責污水污物管理，并達到國家有關要求。

19. 每年年底由院控辦根據全年各科工作情況，對工作表現突出的集體與個人，擬定表彰方。

20. 案交院領導審批后實施。