根據原山東省衛生計生委關于印發《山東省家庭醫生簽約服務工作指南(試行版)》的通知(魯衛基層字(2017)10號)、《山東省衛生健康委員會關于做好2019年家庭醫生服務工作的通知》（魯衛基層字[2019]5號）、臨沂市衛健委《關于做好2019年家庭醫生簽約服務工作的通知》、臨沭縣衛健局《關于進一步做好臨沭縣老年人家庭醫生簽約服務工作的通知》（沭衛發【2018】99號）結合我院實際，制定本實施方案，并及時進行信息公開。

一、簽約目標

簽約服務對象覆蓋轄區內常住居民，包括老年人、孕產婦、兒童、殘疾人(殘疾兒童、重度殘疾人、精神殘疾人、一戶多殘家庭殘疾人及享受貧困政策殘疾人家庭醫生簽約服務全覆蓋)、計生特珠家庭、貧困人口、高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙患者等10類重點人群。2023年，總人群簽約率達到55%以上，重點人群簽約覆蓋率達到65%以上，其中老年人、殘疾人簽約覆蓋率達到70%以上，計劃生育特殊家庭簽約覆蓋率要達到100%。

二、工作任務

(一)優化簽約服務團隊。在現有家庭醫生簽約服務團隊基礎上，合理調配人力資源，向公共衛生及家庭醫生簽約團隊傾斜，確保每個行政村下沉一名鎮街衛生院的工作人員，充實到家庭醫生簽約團隊，帶領轄區內鄉村醫生及健康保健員深入群眾家中，進行政策宣講及健康促進、健康監測和隨訪服務。

(二)完善簽約服務流程。進一步完善家庭醫生工作室、家庭醫生服務點和健康驛站建設。要積極推行團隊診間簽約履約服務，實現健康檔案管理、慢病隨訪、健康教育與臨床服務整合。要把握關鍵環節，做到“六個一”，即“開展一次健康評估、面對面簽定一份服務協議、建立一份健康檔案、制定一個健康管理方案、確定一份服務時間表、發放一本服務手冊”，全面提高健康教育和生活方式干預的服務水平。

(三)推進醫防有效融合。將基本醫療和公共衛生服務有機整合，為簽約的慢性病患者提供有針對性、防治結合、持續有效、全程全方位的基本醫療、公共衛生、健康管理服務。家庭醫生簽約團隊要深入群眾家中進行全面篩查，摸清高血壓、糖尿病患者底數，并為其建立健康管理檔案。根據高血壓、糖尿病、高血壓合并糖尿病患者不同分級，制定不同的復查復診項目和診療方案，并對其做好健康管理和復查復診的履約工作。對高血壓、糖尿病、貧困人口以外的7類人群，和以家庭為單位簽約的人群(簽約花名冊體現簽約人員及家庭其他成員姓名)，做好履約工作，每季度開展一次巡診，同時進行健康宣教和指導。

(四)做好貧困人口簽約服務。對在轄區居住的貧困人口，按照自愿和“應簽盡簽”原則，主動提供家庭醫生簽約服務。在居民家中顯要位置，固定一張家庭醫生簽約聯系牌，同時懸掛“健康進您家，同行小康路”的服務牌，方便主動享受服務。發放家庭醫生簽約服務箱，服務箱配備棉棒、75%的酒精、體溫計、創可貼等，增強服務的便利性和群眾獲得感。對簽約貧困人口中患有高血壓、糖尿病的按照慢病分級要求進行管理，肺結核、嚴重精神障礙疾病的，按照國家基本公共衛生服務要求進行重點管理，做好隨訪評估、健康管理、適時轉診等工作。在對患有腦血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支氣管炎、類風濕關節炎、骨關節炎等6類慢性病的簽約貧困人口進行健康指導時，要根據《貧困地區主要慢性病健康教育處方》(國衛辦基層函[2019]276號)，為其出具健康教育處方，提供健康指導。

(五)暢通雙向轉診通道。進一步優化簽約對象的就醫流程,為簽約對象提供雙向轉診便利，家庭醫生團隊及時對接二級以上醫院家庭醫生進行雙向轉診。

三、工作要求

(一)加強組織領導。各單位要進一步提高認識，加強對家庭醫生簽約服務工作的領導，強化一把手負總責，分管領導靠上抓，工作人員具體落實的工作機制。在總結2022年簽約服務工作經驗的基礎上、結合當地實際，摸清轄區重點人群基本情況，優化目標責任，合理安持工作計劃，分級分類落實簽約履約工作。

(二)強化宣傳培訓。各單位要進步加強簽約胞服務工作的政策宣傳，積板開展“世界家庭醫生日”宣傳活動，并采取多種形式廣泛宣傳家庭醫生的服務政愛和內容。要重點宣傳家庭醫生團隊守護健康的感人事跡，反映家庭醫生簽約團隊人員為居民提供健康咨詢、預約就診、健康管理、慢病隨訪等日常診療服務。要結合當前相關要求，開展多種形式的健康宣傳教育，重點指導老年人、兒童、孕產婦、殘疾人、慢性病患者等人群繼續做好個人防護，推動落實家庭醫生相關政策，增進居民理解。要積極開展日常培訓，尤其要以高血壓、糖尿病等慢性病為重點，有針對性地加強簽約服務所需的健康管理、心理等方面能力的拓展和提升。

(三)嚴格督導考核。組織開展以簽約對象數量與構成、履約質量、健康管理效果、居民滿意度、相關轄區區域內就診率為重點指標的考核，并作為專項經費發放的依據。各單位要定期督導考核，加強對簽約服務工作考核力度，并與補助資金發放掛鉤，推動家庭醫生簽約服務工作更加科學有序開展，確保群眾身心健康。

四、保障機制

（一）加強組織領導。成立由院長為組長，副院長為副組長，相關科室和人員為成員的家庭醫生簽約服務領導小組和技術工作指導小組，明確職責分工，落實責任，協調解決家庭醫生簽約服務推進工作中出現的各種問題，將此項工作作為當前及今后較長一段時間深化基層衛生服務綜合改革的重要內容來抓。

（二）建立并完善工作機制。積極探索適應家庭醫生簽約工作開展的新型管理機制，建立健全家庭醫生服務團隊工作運行機制和簽約服務考核機制，將家庭醫生簽約服務工作納入績效考核及獎勵性績效工資分配辦法中。

（三）經費保障。將家庭醫生簽約服務納入基本公共衛生考核范圍，同時積極探索建立包括簽約對象數量、簽約服務率、居民滿意度、基本公共衛生服務質量等多指標的量效評估體系。

（四）探索技術支撐機制。

要加強與上級醫院的溝通，加大與上級醫院在影像、心電、檢驗、病理等診斷方面的合作力度，以及時解決群眾的診療難題；

（五）健全信息支持機制。加快建設以居民電子健康檔案為基礎，家庭醫生簽約為核心的信息化工作平臺，并與就診系統相銜接，實現簽約群眾就醫、健康管理等主要健康信息的自動收集與更新，實現患者全程轉診和疾病治療流程有效管理；積極利用互聯網、微博、微信等加強二級以上醫院醫師與家庭醫生服務團隊的技術交流與業務指導；通過微信公眾號、智能客戶端等搭建家庭醫生與簽約居民的交流平臺，增強簽約居民的獲得感。