沭醫保發〔2022〕4號

各定點醫療機構，局機關各科室，醫療保險事業中心：

為加快推進我縣DRG支付方式改革工作，制定了《臨沭縣DRG支付方式改革三年行動計劃實施方案》，現予以印發，請認真抓好貫徹落實。

臨沭縣醫療保障局

2022年4月27日

臨沭縣DRG支付方式改革三年行動計劃實施方案

為深入貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，加快建立管用高效的醫保支付機制，推進我縣醫療保障事業高質量發展，按照《臨沂市醫療保障事業發展“十四五”規劃》及《臨沂市DRG支付方式改革三年行動計劃》要求，結合我縣醫保工作實際，制定本實施方案。

一、工作目標

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，在全縣全面推進DRG支付方式改革工作，以加快建立管用高效的醫保支付機制為目標，從2022年到2024年全面完成DRG支付方式改革任務，基本實現定點醫療機構、病種和醫保基金全覆蓋，提升全縣醫保治理現代化水平和醫保基金使用績效，助推醫療機構和醫保事業的高質量發展，切實保障群眾健康權益。

二、具體工作任務

按照“一年擴面、兩年完善、三年深化”的思路，抓好四個方面的具體改革任務：

（一）實現三個全面覆蓋

1.實現醫療機構全面覆蓋。在縣人民醫院已經實現DRG實際付費的基礎上，進一步擴大覆蓋面，分階段分批次推進，2022年8月底前，縣婦幼保健院完成DRG支付方式改革，2022年9月底前實現縣內20家定點醫院（不含縣中醫醫院、縣精神衛生中心）DRG付費覆蓋率達到100%，并實現實際付費。縣中醫醫院、縣精神衛生中心DRG支付方式改革待上級出臺政策后再適時開展。

2.實現病種全面覆蓋（原則上達到90%以上）。啟動DRG付費改革后，2023年實現DRG付費醫療機構病種全面覆蓋，入組率達到90%以上。

3.實現醫保基金全面覆蓋。2022年底前，DRG付費醫保基金支出占轄區內住院醫保基金支出比例達50%以上。2023年底前，基金支出占比達70%以上。2024年進一步鞏固完善，DRG付費醫保基金支出占比全縣住院醫保基金支出比例達75%以上。

（二）建立完善四項工作機制

1.完善總額預算管理機制。統籌考慮全縣經濟社會發展水平、基金承受能力、醫藥服務價格調整情況，以及助推醫療機構高質量發展、持續提升群眾獲得感等因素，科學合理確定總額預算指標。積極推進區域總額預算管理，逐步以區域總額代替具體醫療機構絕對總額控制管理。

2.完善核心要素管理與調整機制。以病組（病種）、權重（分值）和系數三個核心要素為重點，建立規范化的管理和動態調整機制。加強病組管理，以國家分組為基礎，優化本地分組方案，提高分組效能；加強權重管理，更好體現醫務人員勞務價值和公平公正導向，充分發揮引導醫療資源優化配置作用；加強系數管理，科學設置不同級別醫療機構系數，體現醫療服務技術含量，助推分級診療，吸引參保患者在本縣就醫，提高醫療服務資源和醫保基金的使用績效。

3.完善運行監測與監管機制。基于DRG付費改革，建立醫保基金使用績效評價考核及激勵約束機制，細化完善組織管理、制度建設、病案質量、醫療服務質量、費用控制等評價考核指標體系，加強醫療服務行為的縱向分析與橫向比較，將考核結果與醫保基金年終清算撥付等掛鉤。建立符合DRG付費特點的基金監管機制，加大對分解住院、病組高套以及轉移住院費用、推諉患者、服務不足等違規問題的打擊力度，助推醫療機構強化內部管理，規范醫療服務行為。

4.建立相關改革的協同推進機制。積極構建多元復合式醫保支付方式，在開展普通住院按DRG付費的同時，協同推進長期住院按床日付費、普通門診按人頭付費，門診慢特病按人頭付費或按病種付費，加強各種支付方式的針對性、適應性、系統性。積極探索將省內異地住院病例納入DRG付費管理，提高改革整體成效。結合實際建立完善問題發現、爭議申訴、研究解決和結果反饋機制。加強專業專家隊伍建設、評議機制建設，支撐病種、權重（分值）和系數等核心要素動態調整，形成與醫療機構集體協商、良性互動、共治共享的優良環境。

（三）加強三項基礎建設

1.加強專業能力建設。建立醫保支付方改革DRG專家庫，組織開發系列培訓課件，培養相對固定、講解能力強的培訓人員，進一步規范培訓內容，豐富培訓形式，保證培訓規模，確保培訓質量，每年度培訓不少于200人次。加強學習交流，強化階段總結和問題整改，持續提升專業能力和水平。

2.加強標準規范建設。貫徹落實上級DRG付費技術標準和經辦流程，遵循國家和省市明確的改革方向、步驟和路徑，統一規范全縣DRG付費經辦流程，嚴格落實階段性目標任務、重點工作、標準規范等。強化協議管理，將DRG付費預算管理、數據質量、支付標準、審核結算、稽核檢查、協商談判、考核評價等納入定點協議管理，明確DRG付費中違約行為的具體處理辦法。

3.加強示范點建設。遴選基礎條件扎實、制度標準規范、工作推進有力、改革成效顯著的醫療機構，積極推薦爭創全省、市DRG付費改革示范醫療機構。以評促建、以點帶面，切實發揮典型示范、輻射帶動作用，調動醫療機構在支付方式改革中的積極性。

（四）助推醫療機構實現四個提升

1.助推醫療機構提升編碼管理和病案質控水平。進一步推進15項醫保信息業務編碼標準落地應用，確保醫療機構規范使用國家統一的醫保標準編碼、規范填寫病案首頁，按照《醫療保障基金結算清單填寫規范》上傳統一的醫保基金結算清單。加強對醫保基金結算清單的數據質控和校驗，開展病案和數據質量提升專項行動，結合醫保基金結算清單與病案首頁數據對比分析、專家評價、現場檢查等方式，引導醫療機構加強院內病案管理、提高病案質量，確保醫保基金結算清單各項數據指標完整、規范、準確。

2.助推醫療機構提升信息傳輸水平。指導、督促醫療機構對標國家規范標準要求，組織力量校驗醫保結算清單接口文檔及各字段數據來源，梳理醫保結算清單數據項邏輯關系和基本內涵，落實DRG付費所需數據的傳輸需要，確保信息實時傳輸，分組結果和有關管理指標及時反饋、實時監管。

3.助推醫療機構提升醫保服務水平。結合DRG付費改革，進一步抓好《協議定點醫療機構醫療保障服務規范》《定點醫療機構協議履行評價規范》兩項地方標準落地，指導、督促醫療機構加強院內醫保部門標準化建設，提高醫療機構醫保服務標準化和規范化水平，提升參保人就醫體驗感的滿意度。

4.助推醫療機構提升內部運營管理水平。發揮DRG支付方式付費、管理、績效考核評價等機制的激勵引導作用，強化運行監測、績效分析和情況反饋，引導醫療機構找準功能定位、規范醫療服務行為、加強內部成本控制，加強內涵式發展建設，不斷提升內部運營管理水平，促進醫療機構高質量發展，提高醫保基金使用績效。

三、工作步驟

圍繞三年改革目標，分階段、抓重點推進改革工作。總體上劃分4個階段。

（一）籌劃部署階段（2022年1月—4月）。制定三年行動計劃實施方案，明確時間表和路線圖，整體謀劃部署改革工作。及時召開全縣DRG支付方式改革三年行動計劃啟動會議。

（二）改革推進階段（2022年5月—12月）。加強與衛健、財政等部門和定點醫療機構的改革協同，按照改革方案開展數據采集治理、建立本地分組、加強信息系統建設、強化人員培訓、制定配套政策等工作。自2022年5月份起，按月調度各定點醫療機構改革推進情況，加強實地調研檢查，對推進進度、工作方式、措施辦法等進行實時掌握和把關指導。對重視程度不高和推進不力的，將采取通報批評、約談等方式進行督導。

（三）深化完善階段（2023年1月—12月）。對標實現三個全面覆蓋、完善四項工作機制、加強三項基礎建設、助推醫療機構實現四個提升等任務要求，進一步深化DRG支付方式改革，突出目標導向、問題導向和結果導向，針對性解決存在的問題不足，提升改革質量，凸顯改革綜合效益。

（四）長效運行階段（2024年1月-12月）。突出加強精細化管理、促進高質量發展，結合DRG付費運行監測和考核評估情況，持續優化政策體系、加強協商談判、推進協同改革、建立長效機制，不斷提升改革落地的質量效果。

四、工作要求

（一）統一思想認識。要進一步提高認識，統一思想，充分把握醫保支付方式改革的必要性、緊迫性，確保思想到位、措施到位、行動到位。要建立工作交流、調度和督導工作機制，及時解決工作中出現的困難和問題，扎實有序推進DRG支付方式改革，確保高標準完成改革任務。

（二）加強組織領導。醫保部門成立DRG付費改革三年行動計劃領導小組，由局領導班子和有關科室負責人組成，協調推進DRG付費方式改革。要加強與財政、衛健等部門的溝通協調，明確目標任務和責任分工，形成工作合力。各定點醫療機構也要成立改革三年行動計劃領導小組，全面加強對改革工作的組織領導，確保改革工作順利推進。

（三）加強宣傳引導。支付方式改革涉及多方利益，社會關注度高，必須加強宣傳解讀和輿論引導，形成廣泛的社會共識，為改革創造良好、寬松的工作環境。要加強效果評估，講好改革故事，用事實講道理，用數據講效果，及時宣傳支付方式改革的進展和成效，爭取社會各方的理解和支持。

附件：臨沭縣醫療保障局DRG支付方式改革三年行動領導小組成員名單

附件：

臨沭縣醫療保障局

DRG付費改革三年行動領導小組成員名單

組 長：邢連強 黨組書記、局長

副組長：李廣彥 黨組成員、副局長

劉佰國 黨組成員、副局長

成 員：王巖巖 待遇保障科科長

崔會玲 規劃財務科科長

葛運廣 基金監管科科長

張玉紅 醫療保險事業中心基金結算股主任

王仕軍 醫療保險事業中心基層服務股主任

胡順峰 醫療保險事業中心綜合股副主任

領導小組下設辦公室，辦公室設在待遇保障科，王巖巖同志兼任辦公室主任。具體負責改革工作整體的謀劃部署、總體推進、調度督導等工作，適時組織召開領導小組會議，推動全縣改革進程按計劃落實到位。