沭醫保發〔2019〕17號

各鎮街人社所，各定點醫藥機構：

現將《臨沭縣打擊欺詐騙取醫療保障金專項治理工作方案》印發給你們，請認真貫徹執行。

臨沭縣醫療保障局   臨沭縣衛生健康局  臨沭縣公安局

臨沭縣財政局   臨沭縣市場監督管理局

2019年4月19日

臨沭縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理工作方案

為貫徹落實臨沂市醫療保障局、衛生健康委、公安局、財政局、市場監督管理局《轉發<關于印發山東省打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理工作方案的通知>的通知》要求，鞏固我縣醫保基金監管的高壓態勢，維護醫保基金安全，決定在全縣范圍內開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理，特制定如下工作方案。

一、工作目標

在專項治理工作中，實現對定點醫藥機構檢查、舉報線索復查、智能監控的三個“全覆蓋”。一是定點醫藥機構檢查全覆蓋。逐一排查全縣各定點醫藥機構違法違規違約行為，實現定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。二是舉報線索核查全覆蓋。建立案件查辦臺賬，限時辦結。對于上級移交的線索全部實地核查，強化線索查辦力度。三是醫保智能監控全覆蓋。發揮智能監控作用，細化事前預警、事中監控指標，拓展監控功能，擴大監控范圍，提高監控質量，實現縣內智能監控定點醫藥機構申報費用100%全覆蓋初審。

二、工作重點

1.縣級二級公立醫院。重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、重復檢查、套用項目收費、不合理診療等違法違規違約行為。

2.鎮街衛生院及所屬衛生室、診所。重點查處掛床住院、分解住院和無指征住院，亂收費、串換藥品、耗材和診療項目，不書寫處方和盜刷他人社保卡等違法違規違約行為。

3.民營醫院。重點查處虛假住院、誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等違法違規違約行為。

4.定點零售藥店。重點查處聚斂盜刷社保卡，誘導參保人員刷社保卡購買保健品、化妝品、生活用品等違法違規違約行為。

5.參保人員。重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取藥品、耗材倒買倒賣等違法違規違約行為。

6.經辦科室（包括承辦大病保險的商保公司、鎮街人社所）。重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”等行為。

三、方法步驟

1.宣傳發動階段（2019年4月）。根據省市要求，結合臨沭醫療保障工作實際，制定工作方案，召開動員會議，對專項清理工作進行安排部署。

2.自查自糾階段（2019年4月）。全縣各定點醫藥機構及各鎮街人社所，要高度重視，精心組織，對照專項治理重點，對本單位近兩年的醫保基金使用情況、基金異常增長情況、醫療服務行為和超出《山東省人力資源和社會保障廳關于執行<國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）>有關問題的通知》以及《關于做好基本醫療保險告知藥品經辦管理服務工作的通知》規定，對不符合支付范圍的藥品進行直接結算的行為進行自查，并查找自身存在的其他違法違規違約行為，深刻剖析問題產生原因，制定整改措施，并抓好整改落實。于4月30日前形成自查自糾報告并簽署《維護基金安全承諾書》一并報縣醫保局基金監管籌備組。對通過自查發現欺詐騙取醫保基金行為并主動退回基金的定點醫藥機構，根據情節可以從輕、減輕或者免于處理。對于4月30日前不按要求進行自查自糾或者違反承諾自查不徹底、整改不到位的定點醫藥機構，將作為以后基金監管工作的重點檢查對象，予以重點關注，如再發現問題將從嚴、從重直至頂格處理。

3.集中檢查階段（2019年5月至8月）。在定點醫藥機構及各鎮街人社所自查的基礎上，將抽調相關精干人員力量對全縣各定點醫藥機構醫保服務行為進行全面的檢查，對各鎮街人社所異地回報情況進行全面的檢查。排出檢查計劃時間表，利用四個月的時間，采用蹲點調研、解剖麻雀的方式，對縣內每家定點醫藥機構醫保服務行為進行全方位式的檢查，著重核對參保人員人證是否相符、診治用藥是否適用診斷病癥、藥品耗材進銷存是否賬實相符、財務收費與個人應繳是否一致；對各鎮街人社所醫保服務行為進行全方位式的檢查，著重核查居民醫保門診慢性病辦理，門診慢性病、特殊疾病門診費用報銷及異地住院零星報銷是否符合要求，托清各定點醫藥機構及各鎮街人社所問題底子，嚴抓問題整改，確保我縣醫保服務能力得到明顯改善。同時，綜合運用智能監控、突擊檢查、專家審查等方式進行檢查，將醫保基金支付全部納入審核范圍。對于檢查中查到定點醫藥機構違反承諾，自查不徹底、不到位，存在欺詐騙保行為的，將從嚴、從重直至頂格處理。

4.迎接檢查階段（2019年9月至10月）。集中檢查結束后，采取不定期抽查的方式，保持高頻次檢查力度，持續鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢，做好迎接省市檢查準備工作。

5.總結報告階段（2019年10月底）。梳理總結我縣打擊打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理工作成果和存在的問題，完善相關監督管理制度，建立監管長效機制，并形成書面材料于10月底上報市醫保局。

四、工作要求

1.加強領導，落實責任。各相關單位要高度重視此次打擊欺詐騙保專項治理工作，進一步加強組織領導。各鎮街人社所、各定點醫藥機構要結合各自實際，制定切實可行的方案，層層壓實責任，細化工作步驟，確保做好自查自糾工作。

2.加強宣傳，積極引導。一是加大集中宣傳力度。以正在開展的打擊欺詐騙保行為維護醫保基金安全集中宣傳月活動為契機，強化輿論引導和正面宣傳。同時，結合自查整改工作，形成輿論攻勢，營造“不敢騙、不想騙”的社會氛圍，大力提升各定點醫藥機構和參保群眾的法治意識。二是暢通舉報投訴渠道。采取多種方式，公布舉報投訴電話。要建立群眾舉報投訴臺賬，根據舉報線索，及時查辦。

3.完善協議，強化管理。醫保部門要進一步完善定點協議內容，細化各類違約行為處置條款，增強協議可操作性。對因欺詐騙保被解除協議的醫藥機構，3年內不再與其簽訂協議。要擴充醫保協議內容，將醫師藥師納入協議管理，進一步細化財務、藥品耗材價格、參保人員收費等協議管理指標，規范醫療行為。

4.加強協作，聯合檢查。按照國家醫保局等四部門《關于開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動的通知》（醫保發[2018]13號）確定的職責分工，加強部門協作配合，定期組織開展聯合檢查，嚴肅查處欺詐騙保行為，涉嫌犯罪的，依法移交相關部門追究刑事責任。