沭醫保發〔2019〕31號

各鎮街醫療保障經辦機構，各級定點醫療機構：

近年來，全縣各級定點醫療機構康復診療服務能力明顯增強，特別是中醫適宜技術、物理治療與康復技術應用日益廣泛，在常見病、多發病防治過程中發揮了不可替代的作用，得到了廣大參保群眾的普遍認可，但在監管過程中，也發現個別定點醫療機構存在病歷書寫不規范、過度檢查、亂收費等違規現象。為進一步加強醫療保障基金監管，規范全縣各級定點醫療機構康復診療服務行為，提高參保群眾受益水平，現就康復診療及醫保服務行為作進一步規范。

一、規范科室設置

1、具有《醫療機構執業許可證》，且在校驗有效期內。《醫療機構執業許可證》中必須具有相應的診療科目，如中醫科、中西醫結合科、康復醫學科等。

2、必須是醫保定點醫療機構。

3、從事康復診療醫生必須具有全科助理執業醫師、中醫助理執業醫師或者中醫執業醫師證書、中醫醫術確有專長醫師證書。

4、院內設有中醫科（中西醫結合科或康復醫學科等），配備相應的中醫、康復治療設備；收治住院病人的，需設置相應病房。

二、規范醫保目錄對應

各開展中醫適宜技術、物理治療與康復的定點醫療機構，需排專人根據醫保部門要求做好中醫適宜技術、物理治療與康復項目目錄對應工作。各定點醫院要將院內已對應康復類項目目錄全部清除，按照院內現執行康復類項目重新進行目錄對應，院內未開展的項目嚴禁對應。

三、規范病歷書寫

1、規范醫囑書寫。康復類病人辦理入院后，康復治療方案要按照病歷書寫規范在長期醫囑中明確。在住院治療過程中，康復治療方案有變動的，需在長期醫囑或臨時醫囑中予以明確。

2、規范首次病程記錄。康復類住院病人治療方案存在按部位、按穴位收費的康復治療項目時，需在首次病程記錄中予以明確幾個部位，是哪幾個部位，或共幾個穴位，是哪幾個穴位。

3、規范治療方案變更。康復類住院病人治療過程中，因病情需要變更治療方案時，要及時修改醫囑，并同時在病程記錄中予以明確變更醫囑原因。新增加按部位、按穴位收費的康復治療項目，需在病程記錄中予以明確。

四、規范康復治療項目登記

定點醫療機構各康復治療室在為病人（包括住院和門診病人）進行康復治療時，需建立登記制度。登記本需詳細記載病人信息、當天康復治療項目（包括幾個部位、幾個穴位等）等信息，并當天康復治療完成后，需有病人或家屬簽字確認。

五、規范收費標準及醫保支付

康復類項目收費及醫保支付要嚴格按照《臨沂市公立醫療機構醫療服務項目價格（2017版）》執行；要落實好《轉發<關于將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知>的通知》及《關于貫徹人社部發〔2016〕23號文件做好我省新增部分醫療康復項目納入基本醫療保障支付范圍落實工作的通知》所規定的醫保支付政策。

六、規范診療服務行為

1、規范從業人員資質。納入醫保支付范圍的康復項目需由取得康復醫學專業技術資格的醫師或康復醫學治療技術人員提供，并嚴格按照項目內涵、限定支付范圍進行費用審核和支付。

2、規范康復方案及化驗檢查。具備資格的康復醫師須嚴格把握入院指征，并根據患者病情制定合理康復方案；在康復治療過程中，康復醫師應結合患者的具體情況，合理開具相關化驗檢查。

七、建立住院病人“回訪”制度

各定點醫療機構醫保辦（科）要建立住院病人“回訪”制度。住院病人出院后，要于15日內做好電話或入戶回訪工作，了解住院病人住院治療情況、醫保報銷情況、服務滿意度等。原則上康復理療科室出院病人全部進行回訪，當月康復理療科室出院病人超過100人次的，可對相關科室出院病人進行抽查回訪，但回訪不得少于100人次。回訪要做好回訪登記，詳細登記回訪時間、病人信息及回訪情況，發現存在虛假住院、掛床住院、分解住院等違法違規行為的；存在服務滿意度等方面問題的，要及時反饋醫療保障部門、衛生健康部門。醫療保障部門、衛生健康部門將對各定點醫療機構回訪情況開展定期和不定期檢查，對于不執行或應付式回訪的，將進行嚴肅處理，并納入重點管理。

八、其他要求

1、明確職責，強化監督管理。醫療保障部門、衛生健康部門要各負其責，抓好康復診療服務管理工作。醫療保障部門要針對康復診療服務問題易發、多發特點，采取有效措施，加強對康復診療服務醫保支付的監督管理，將相關規范要求納入服務協議管理，并加大違規處理力度；衛生健康部門要針對康復理療科室管理混亂、醫療服務質量不高等問題，加大對全縣康復理療科室及醫療服務質量的監督管理，切實提升我縣康復診療服務水平。

2、調配整合，強化科室建設。各定點醫療機構要按照《通知》要求，在一周內完成院內康復理療科室整合、人員調配。未經相關部門批準，嚴禁私自設立康復類相關科室；納入醫保支付范圍的康復項目需由取得康復醫學專業技術資格的醫師或康復醫學治療技術人員提供，嚴禁無資質人員從事康復診療服務。醫療保障部門、衛生健康部門將組織人員進行專項檢查，不符合要求的，將暫停相關科室醫保報銷資格。

3、合理診療，強化質量管理。各定點醫療機構醫師在為患者制定康復方案時，要結合患者實際情況，制定合理方案，嚴禁過度治療、重復治療。同時，要避免過度檢查，開具的相關檢查化驗要符合患者病情，嚴禁重復檢查、無關聯檢查。

臨沭縣醫療保障局    臨沭縣衛生健康局

2019年9月30日