沭醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號

各定點醫(yī)療機構：

現將《2022年度臨沭縣居民基本醫(yī)療保險付費總額控制方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

臨沭縣醫(yī)療保障局

2022年8月31日

2022年度臨沭縣居民基本醫(yī)療保險付費

總額控制方案

為進一步深化醫(yī)療保險付費方式改革，規(guī)范醫(yī)療機構服務行為，確保居民醫(yī)保基金安全運行，根據市醫(yī)保局、市財政局和市稅務局《關于印發(fā)臨沂市基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支工作方案的通知》臨醫(yī)保發(fā)〔2019〕83號文件)、市醫(yī)保局市財政局《關于貫徹落實魯醫(yī)保發(fā)〔2019〕109號文件進一步規(guī)范醫(yī)保基金總額控制和醫(yī)保費用支付的通知》(臨醫(yī)保發(fā)〔2020〕13號文件)、市醫(yī)保局《關于調整和完善醫(yī)?；鹂傤~控制管理的通知》(臨醫(yī)保發(fā)〔2022〕17號)及相關政策要求，結合我縣工作實際，制定2022年度全縣居民基本醫(yī)療保險付費總額控制方案。

一、適用范圍及時間

在2022年度內對在我縣區(qū)域內定點醫(yī)療機構發(fā)生的全市參保居民聯(lián)網直接結算住院統(tǒng)籌費用、門診慢特病統(tǒng)籌費用和普通門診統(tǒng)籌費用實行總額控制。參保居民在一體化管理的村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務站發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌費用由其所屬鎮(zhèn)街衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，納入總額控制范圍。

二、醫(yī)保基金預算收入及支出

在市醫(yī)保局2022年度分配我縣可用醫(yī)?；痤~度內，結合我縣區(qū)醫(yī)?；鸾Y算、支付等實際，科學合理地安排我縣居民醫(yī)?；?，預留定點藥店門診慢特病統(tǒng)籌費用、居民基本醫(yī)保意外傷害項目委托經辦費用、核酸檢測費用以及定點醫(yī)療機構零星手工報銷等資金后，統(tǒng)籌分配納入總額控制管理資金。根據我縣定點醫(yī)療機構發(fā)生的全市參保居民統(tǒng)籌費用情況(市內不區(qū)分本縣區(qū)、外縣區(qū))，按照全市總額控制實施方案，科學合理地確定我縣定點醫(yī)療機構年度總控額度。我縣定點醫(yī)療機構發(fā)生的市內其他縣區(qū)參保居民統(tǒng)籌費用，只與我縣醫(yī)保經辦機構進行對賬、結算和撥付。

三、年度總控額度測算

（一）總額控制指標測算依據。根據近兩年全市參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的聯(lián)網直報統(tǒng)籌費用情況，綜合考慮定點醫(yī)療機構各方面因素，重點考慮費用指標因素、醫(yī)療機構類別因素、協(xié)議履行因素以及醫(yī)保改革政策因素。

（二）總額控制指標計算方法。某定點醫(yī)療機構年度居民醫(yī)保統(tǒng)籌費用總控指標=總控額度基數×(1+綜合調整系數)?？偪鼗鶖蛋ㄗ≡航y(tǒng)籌費用總控基數和門診慢特病統(tǒng)籌費用總控基數兩部分，綜合調整系數合并住院和門診慢特病的相關指標一并計算。

1.總控額度基數?？偪仡~度基數=住院統(tǒng)籌費用總控基數+門診慢特病統(tǒng)籌費用總控基數（可在基數中扣除年度不合理超支部分）。

(1)住院統(tǒng)籌費用總控基數=(本院前兩年次均住院統(tǒng)籌費用的平均數×前兩年全市參保居民住院報銷總人次的平均數)×50%+(本院前兩年住院總控額度的平均數)×50%。

(2)門診慢特病統(tǒng)籌費用總控基數=本院上年度實際發(fā)生門診慢特病統(tǒng)籌費用×70%+本院前年度實際發(fā)生門診慢特病統(tǒng)籌費用×30%。

2.綜合調整系數。綜合調整系數，用字母N來表示，原則上綜合調整系數的增長幅度要低于醫(yī)保基金預算支出的增長幅度，一般控制在8%以內。

綜合調整系數N，按照區(qū)域內定點醫(yī)療機構的不同級別，同級同組分類進行測算，同時結合不同定點醫(yī)療機構診療服務實際，區(qū)分綜合或者專科類的醫(yī)療機構進行測算。綜合調整系數的評分主要依據：住院人次、次均住院費用、平均住院日、人次人頭比、政策范圍內費用占比、政策報銷比、實際報銷比、次均門診慢特病統(tǒng)籌費用、門診慢特病實際報銷比等指標的增減變化情況，定點醫(yī)療機構年度考核、違規(guī)處理處罰等醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r以及藥品耗材招標采購政策執(zhí)行等醫(yī)保改革政策落實情況進行綜合評定。

(三)普通門診統(tǒng)籌費用總額控制測算。根據近兩年各個定點醫(yī)療機構實際發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌支出情況，綜合考慮定點醫(yī)療機構服務的參保居民數量、就診人次、次均普通門診統(tǒng)籌支出等指標予以確定，不得超過本縣普通門診統(tǒng)籌費用年度可用資金限額。實行一體化管理的村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務站的年度普通門診統(tǒng)籌費用總控額度納入其所屬鎮(zhèn)街衛(wèi)生院進行測算。

(四)統(tǒng)一提取總額控制測算數據?？傤~控制測算所需要的定點醫(yī)療機構各項數據，由市醫(yī)保局提供或按照自然年度統(tǒng)一從醫(yī)保信息系統(tǒng)中提取，或由縣醫(yī)保局根據監(jiān)管、考核情況確定。相關數據如與定點醫(yī)療機構本身統(tǒng)計數據有差異的，以醫(yī)保系統(tǒng)數據為準。

四、醫(yī)保基金總額目標控制與管理

（一）嚴格按照上級相關政策，核算我縣區(qū)域內各定點醫(yī)療機構預付總額（含住院、門診慢特病、普通門診）。

（二）年度預付總額基金實行“按月?lián)芨叮杲K統(tǒng)算”的方式支付，預付總額平均分解到月。以上年度各定點醫(yī)療機構每月基金使用情況為基礎，根據定點醫(yī)療機構月基金支出占比核定2022年各定點醫(yī)院每月基金使用額度。

五、費用結算與統(tǒng)算

對定點醫(yī)療機構醫(yī)保報銷費用實行每月結算、年終統(tǒng)算制度。

（一）每月結算。醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)療機構月度申報的醫(yī)療報銷費用，在月度結算指標之內的，據實結算，預付額度結余部分可沖抵其他月份超支數額；超出月份預付指標的，按月份預付指標撥付，超支部分暫緩支付，到年終統(tǒng)算時再予審核。因某些特殊原因不能即時結算，需參?；颊邤y帶相關材料回鎮(zhèn)街定點醫(yī)療機構手工報銷的醫(yī)療報銷費用支出，臨時未納入收治定點醫(yī)療機構的總額控制指標。

（二）年終統(tǒng)算。定點醫(yī)療機構年度實際發(fā)生醫(yī)療費用未超過總額控制指標的，總額控制指標結余部分按照70%留給定點醫(yī)療機構使用。鎮(zhèn)街衛(wèi)生院總額控制指標結余的，可在縣內鎮(zhèn)街衛(wèi)生院范圍內統(tǒng)籌調劑使用。2022年各定點醫(yī)療機構超總額預付部分不納入下一年度總額預付核算范圍。

定點醫(yī)療機構年度實際發(fā)生醫(yī)療報銷費用超過總額控制指標的，原則上應承擔主要責任。定點醫(yī)療機構超出預付總額部分按照不同比例承擔：合理超支10%以內部分，由定點醫(yī)療機構承擔70%，醫(yī)?；鸱謸?0%；超出總額控制指標10%以上部分，由定點醫(yī)療機構全部承擔。鎮(zhèn)街衛(wèi)生院總體超出預付總額數，超支部分由超支的鎮(zhèn)街衛(wèi)生院按照相應比例承擔。對醫(yī)院改擴建、發(fā)生重大政策調整、重大疫情或突發(fā)事件以及醫(yī)療服務價格大幅調整、定點醫(yī)療機構被暫停或終止服務協(xié)議等特殊情況，需調整總額控制指標的，在年終統(tǒng)算方案中予以考慮。

六、工作要求

（一）加強領導。各定點醫(yī)療機構一把手作為實施總額預付管理的主要責任人，要進一步完善領導管理機制和責任追究制，確保付費總額控制工作順利推進。要結合本單位實際，科學合理規(guī)劃基金使用方案，確保醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大的社會效益。要落實崗位責任制和責任追究制，對違反居民醫(yī)保費用控制規(guī)定的行為，嚴肅處理并追究相關責任人責任。

（二）強化考核。醫(yī)療保障部門將考核情況與下一年度預付總額調整相掛鉤。全年醫(yī)保工作考核成績好的定點醫(yī)院，在下一年度正常預付總額的基礎上適當予以增加，考核結果較差的定點醫(yī)院，下一年度預付總額予以適當從緊確定。

（三）嚴格監(jiān)管。持續(xù)加強對定點醫(yī)院的監(jiān)督檢查和管理，加大不定期檢查、隨機抽查或暗訪的頻次和力度，嚴肅查處違規(guī)違約行為，嚴控醫(yī)療費用不合理增長，確保醫(yī)?；疬\行安全。各級定點醫(yī)院應采取更加有力的控費措施，承擔合理使用基金的主體責任，嚴格規(guī)范診療行為，切實做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，不得發(fā)生以控制總額超標為由要求患者提前出院或分解住院、推諉拒收病人、降低服務標準、增加個人負擔、擅自停止報銷等侵害參?；颊呃娴男袨榘l(fā)生。

（四）加強基金管理。要加強運行分析，準確掌握住院病人流向、醫(yī)療機構補償資金流向、基金支出等變化情況，確保居民醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行。各定點醫(yī)療機構要認真落實總額預付的各項政策規(guī)定，嚴格出入院標準、收費標準，保證醫(yī)?；鸬陌踩侠硎褂?。

附件：2022年臨沭縣居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構預付總額（含住院、門診慢特病、普通門診）分配表