沭醫(yī)保發(fā)〔2023〕4號(hào)

各鎮(zhèn)街醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，局機(jī)關(guān)各科室、醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心：

現(xiàn)將《2023年臨沭縣醫(yī)療保障工作要點(diǎn)》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合各自實(shí)際，認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。

臨沭縣醫(yī)療保障局

2023年4月21日

2023年臨沭縣醫(yī)療保障工作要點(diǎn)

堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神和習(xí)近平總書記對(duì)醫(yī)療保障工作的重要指示批示精神，認(rèn)真落實(shí)省市醫(yī)保工作會(huì)議要求，始終堅(jiān)持以人民至上為根本立場(chǎng)、以推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展為主題主線、以管好用好醫(yī)保基金為首要職責(zé)、以服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展為主要任務(wù)，全面深化醫(yī)療保障制度改革，不斷推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，為推動(dòng)臨沭“走在前、進(jìn)位次、提水平”貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。

一、堅(jiān)決扛牢全面從嚴(yán)治黨政治責(zé)任

1.強(qiáng)化政治機(jī)關(guān)建設(shè)。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想、習(xí)近平總書記重要指示批示精神。做好黨的二十大及二十屆一中全會(huì)精神學(xué)習(xí)宣傳貫徹，扎實(shí)開展“講故事、學(xué)理論”活動(dòng)。發(fā)揮黨建引領(lǐng)作用，深入推進(jìn)黨群共建、文明創(chuàng)建，建設(shè)模范機(jī)關(guān)，推動(dòng)黨的建設(shè)和醫(yī)保業(yè)務(wù)深度融合。落實(shí)意識(shí)形態(tài)工作責(zé)任制，妥善處置醫(yī)保領(lǐng)域意識(shí)形態(tài)風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格落實(shí)保密責(zé)任制度。

2.深化黨風(fēng)廉政建設(shè)。落實(shí)全面從嚴(yán)治黨，強(qiáng)化作風(fēng)紀(jì)律建設(shè)，扎實(shí)開展全縣醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)。鍥而不舍落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定精神，持續(xù)“糾治四風(fēng)”，推進(jìn)黨員干部作風(fēng)整頓常態(tài)化，持續(xù)開展醫(yī)保系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)排查防控。強(qiáng)化系統(tǒng)內(nèi)黨風(fēng)廉政建設(shè)，深化運(yùn)用監(jiān)督執(zhí)紀(jì)“四種形態(tài)”，一體推進(jìn)不敢腐、不能腐、不想腐，持續(xù)推進(jìn)全面從嚴(yán)治黨向縱深發(fā)展。

二、健全完善多層次醫(yī)療保障體系

3.健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。按照上級(jí)部署要求，嚴(yán)格落實(shí)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策，穩(wěn)妥調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供用藥保障服務(wù)納入職工門診保障范圍。3月底前至少開通1家門診統(tǒng)籌藥店，4月底前實(shí)現(xiàn)開通門診統(tǒng)籌的藥店占符合條件的定點(diǎn)零售藥店的比例達(dá)到70%以上，5月底前全面實(shí)現(xiàn)“應(yīng)納盡納”，滿足群眾購藥報(bào)銷需求。加強(qiáng)政策風(fēng)險(xiǎn)研判評(píng)估與應(yīng)對(duì)，適時(shí)完善普通門診待遇政策。

4.優(yōu)化完善醫(yī)保待遇政策。將城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥專項(xiàng)保障報(bào)銷比例提高到70％。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院醫(yī)保報(bào)銷比例提高到90％。嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，建立門診藥品單獨(dú)支付政策，實(shí)施省基本目錄外病種的過渡政策，推動(dòng)由病種保障向費(fèi)用保障過渡。

5.發(fā)揮醫(yī)療救助兜底保障功能。助力鄉(xiāng)村振興，鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果，完善信息共享機(jī)制，建立動(dòng)態(tài)管理臺(tái)賬，加強(qiáng)醫(yī)療救助資金預(yù)算、管理與規(guī)范使用，做好醫(yī)療救助對(duì)象的參保分類資助、大病保險(xiǎn)傾斜和醫(yī)療救助，以及依申請(qǐng)救助，確保應(yīng)保盡保、應(yīng)助盡助。

6.推進(jìn)醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)深度融合。持續(xù)推進(jìn)職工長期護(hù)理保險(xiǎn)。聯(lián)合承保商業(yè)保險(xiǎn)公司，牽頭推進(jìn)居民長期護(hù)理保險(xiǎn)省級(jí)試點(diǎn)。支持和規(guī)范定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“臨沂保”發(fā)展，實(shí)現(xiàn)縣內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付“一站式結(jié)算”。

7.試行慢特病委托經(jīng)辦管理。選取縣中醫(yī)醫(yī)院試行慢特病委托經(jīng)辦管理，實(shí)現(xiàn)慢特病認(rèn)定、就醫(yī)、購藥、結(jié)算閉環(huán)式管理，提高慢特病精細(xì)化管理水平，控制醫(yī)保基金不合理支出。

8.建立考核制度。制定醫(yī)療保障重點(diǎn)工作考核方案，將醫(yī)保重點(diǎn)工作納入對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各鎮(zhèn)街醫(yī)保服務(wù)站考核。月度考核結(jié)果與當(dāng)月應(yīng)撥資金撥付掛鉤；年終考核結(jié)果與年終清算、次年總額控制指標(biāo)核算、縣對(duì)鎮(zhèn)街考核成績(jī)及評(píng)先樹優(yōu)等掛鉤。

三、深化醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域改革

9.高質(zhì)量推進(jìn)DRG支付方式改革。積極落實(shí)DRG支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)符合條件的住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)全覆蓋，DRG付費(fèi)醫(yī)保基金支出占住院醫(yī)保基金支出80％以上。提升DRG付費(fèi)精細(xì)化管理水平，推進(jìn)DRG支付方式改革走向深入。適時(shí)推進(jìn)縣中醫(yī)醫(yī)院、縣精神衛(wèi)生中心按定額或床日付費(fèi)等支付方式改革。積極爭(zhēng)取開展門診APG和穩(wěn)定期住院康復(fù)PDPM支付方式改革試點(diǎn)。

10.科學(xué)測(cè)算區(qū)域內(nèi)付費(fèi)控制總額。貫徹落實(shí)市局基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金區(qū)域總額控制有關(guān)要求，健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判機(jī)制，科學(xué)制定縣內(nèi)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保基金付費(fèi)控制總額，付費(fèi)總額與月度考核結(jié)果、協(xié)議履行評(píng)價(jià)考核結(jié)果相掛鉤。

11.抓好醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格政策落實(shí)。強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀調(diào)節(jié)能力，穩(wěn)妥有序推進(jìn)《臨沂市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格（2023版）》在臨沭落地實(shí)施。完善藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)體系，加強(qiáng)對(duì)短缺藥品、高值耗材、新冠病毒感染“乙類乙管”相關(guān)藥品耗材和門診常用藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)。開展口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和耗材價(jià)格專項(xiàng)治理，實(shí)施種植牙全流程價(jià)格調(diào)控。

12.做好新版國家醫(yī)保藥品目錄落地實(shí)施。從3月1日起，嚴(yán)格落實(shí)國家醫(yī)保藥品目錄，完善國家談判藥品“雙通道“保障機(jī)制，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)特藥藥店加強(qiáng)國談藥品配備，提高談判藥品的可及性。將國家新增談判藥品全部納入“雙通道”管理，規(guī)范提升“雙通道”標(biāo)準(zhǔn)化精細(xì)化管理。

13.扎實(shí)推進(jìn)集采政策落實(shí)。認(rèn)真落實(shí)國家集采、省級(jí)集采、省際聯(lián)采等各批次中選結(jié)果，保障持續(xù)穩(wěn)定供應(yīng)。落實(shí)中藥配方顆粒等藥品及超聲刀、腔鏡吻合器等高值醫(yī)用耗材省級(jí)集采，落地中藥飲片省際聯(lián)盟采購，集采藥品品種、醫(yī)用耗材類別分別累計(jì)達(dá)到500種、25類以上。全面實(shí)施集采藥品、醫(yī)用耗材采購供應(yīng)監(jiān)測(cè)，開展集采政策落地“回頭看”活動(dòng)，加強(qiáng)全流程管理，扎實(shí)推進(jìn)藥品耗材結(jié)余留用工作。

四、健全醫(yī)保基金安全監(jiān)管體系

14.加強(qiáng)“兩定”機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。細(xì)化完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容，科學(xué)設(shè)置協(xié)議指標(biāo)，統(tǒng)籌考慮醫(yī)保基金承受能力、醫(yī)療服務(wù)能力等因素，健全完善“兩定”機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出機(jī)制。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履約考核和評(píng)價(jià)，4月底前完成“兩定”機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂工作。

15.完善基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度。充分發(fā)揮醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議機(jī)制作用，加強(qiáng)與紀(jì)檢、公安、衛(wèi)健、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管、藥監(jiān)等部門的協(xié)作配合，形成打擊欺詐騙保工作合力。全年召開醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議不少于兩次。

16.持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。深入開展醫(yī)保基金使用專項(xiàng)整治行動(dòng)，加大醫(yī)保基金稽核檢查力度，落實(shí)“雙隨機(jī)、一公開”聯(lián)合抽查比例不低于3%，突出檢查檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，依法嚴(yán)懲欺詐騙保等違法違規(guī)行為。加強(qiáng)醫(yī)保基金使用、長期護(hù)理保險(xiǎn)、繳費(fèi)基數(shù)稽核，創(chuàng)新DRG付費(fèi)改革下的醫(yī)保基金稽核模式。

五、提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)能力

17.深入實(shí)施全民參保計(jì)劃。持續(xù)推進(jìn)全民參保計(jì)劃，做好靈活就業(yè)和新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者醫(yī)療保障，抓好全縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面工作，完成市局下達(dá)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保58.47萬人的任務(wù)目標(biāo)。

18.開展醫(yī)療保障服務(wù)示范點(diǎn)創(chuàng)建活動(dòng)。積極申報(bào)市級(jí)醫(yī)療保障服務(wù)示范點(diǎn)創(chuàng)建，打造標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保窗口，優(yōu)化院端醫(yī)保服務(wù)，以點(diǎn)帶面推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)站點(diǎn)再規(guī)范、再提升，構(gòu)建醫(yī)保15分鐘服務(wù)圈，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。

19.持續(xù)強(qiáng)化行風(fēng)建設(shè)。制定2023年度醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)評(píng)價(jià)方案，抓好行風(fēng)評(píng)價(jià)綜合評(píng)定、體驗(yàn)式評(píng)價(jià)及滿意度調(diào)查三方面工作落實(shí)，規(guī)范完善醫(yī)保經(jīng)辦窗口建設(shè)，增強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能。結(jié)合2022年度行風(fēng)評(píng)價(jià)情況，抓好反饋問題整改，積極爭(zhēng)創(chuàng)省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦示范窗口。

20.加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)。落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理規(guī)程，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心及各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展內(nèi)控制度檢查全年不少于兩次。積極推進(jìn)醫(yī)保內(nèi)部控制子系統(tǒng)應(yīng)用。

21.強(qiáng)化醫(yī)保政策培訓(xùn)。加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，定期舉辦“醫(yī)保大講堂”并組織知識(shí)測(cè)試。開展“醫(yī)保干部進(jìn)基層”“醫(yī)保政策進(jìn)萬家”活動(dòng)。建立“醫(yī)保明白人”制度，加大醫(yī)保政策培訓(xùn)力度，適時(shí)組織醫(yī)保政策知識(shí)競(jìng)賽。

六、加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)

22.深化醫(yī)保電子憑證激活應(yīng)用。提升數(shù)字醫(yī)保服務(wù)水平，醫(yī)保電子憑證激活率達(dá)到95％，電子憑證結(jié)算率達(dá)到30%。加快推進(jìn)醫(yī)保電子憑證全流程和移動(dòng)支付應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)移動(dòng)支付結(jié)算占比達(dá)到30%。積極開展醫(yī)保電子處方應(yīng)用工作，3月底前至少有1家綜合性醫(yī)院成功接入電子處方中心。

23.全面推廣應(yīng)用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。完善涵蓋事前提醒、事中控制、事后審核全過程智能監(jiān)管和藥房視頻監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“線上智能篩查+線下數(shù)據(jù)核查”有機(jī)結(jié)合，年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全縣一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。健全完善門診慢性病智能監(jiān)控系統(tǒng)。

24.擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。鞏固住院、普通門診省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)結(jié)算成果，實(shí)現(xiàn)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算全覆蓋。新冠門診省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)應(yīng)開盡開，高血壓、糖尿病等5種門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番。

七、繼續(xù)做好新冠感染疫情防控醫(yī)療保障工作

25.落實(shí)新冠病毒感染“乙類乙管”醫(yī)療保障政策。嚴(yán)格落實(shí)國家、省市新冠病毒感染“乙類乙管”部署要求，及新冠病毒感染住院綜合保障和門急診專項(xiàng)保障政策。按規(guī)定做好醫(yī)保基金預(yù)撥付、新冠病毒感染患者救治、防疫藥品保供、新冠疫苗采購及接種費(fèi)用保障、結(jié)算、清算等各項(xiàng)保障工作。