（一）

新生兒參保待遇享受等待期有哪些規(guī)定？

新生兒出生后6個月以內(nèi)（含）由監(jiān)護人按規(guī)定辦理居民醫(yī)保參保登記，并繳納出生年度個人繳費標準的，自出生之日起享受出生年度居民醫(yī)保待遇；未繳納出生年度居民醫(yī)保費的，不能享受出生年度居民醫(yī)保待遇；在集中繳費期內(nèi)只繳納出生次年居民醫(yī)保費的，自次年1月1日起享受次年度居民醫(yī)保待遇。新生兒出生后超過6個月的，按規(guī)定參保繳納個人繳費標準的，自繳費的次月起享受繳費年度居民醫(yī)保待遇。新生兒出生后超過12個月的，執(zhí)行普通居民繳費及享受待遇相應政策規(guī)定。

（二）

●什么是甲類藥品？什么是乙類藥品？

●甲乙類藥品在醫(yī)保報銷上有何不同？

什么是甲類藥品？什么是乙類藥品？

醫(yī)保藥品目錄分為“甲類”和“乙類”。

甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品。

乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品。

甲乙類藥品在醫(yī)保報銷上有何不同？

一般來說

甲類藥品費用全額納入報銷范圍，按醫(yī)保規(guī)定的比例進行報銷，乙類藥品需參保人按一定比例個人先承擔部分費用（也就是“個人先行自付比例”），剩余的費用再按比例報銷。

具體來說

◆甲類藥品（非集采產(chǎn)品）報銷金額=藥價×報銷比例

舉例

假設一種醫(yī)保甲類藥品，價格10元，報銷比例80%，參保人前期累計報銷金額已達到起付標準（下同），那么報銷金額=10元×80%=8元。也就是說，醫(yī)保基金報銷了8元錢，個人負擔2元。

◆乙類藥品（非集采藥品）報銷金額=（藥價-藥價×個人先行自付比例）×報銷比例

舉例

假設一種醫(yī)保乙類藥品，價格10元，先行自付比例15%，報銷比例為80%，參保人前期累計報銷金額已達到起付標準，那么需要個人先承擔的費用是10元×15%=1.5元，報銷金額=（10元-1.5元）×80%=6.8元，報銷后個人自付1.7元，加上之前個人先行自付的1.5元，個人自付費用合計3.2元。

為什么有的甲類藥品有先行自付比例？

前述問題中的藥品報銷政策是針對非集采類產(chǎn)品。

參與集采藥品中，可掛網(wǎng)采購的非中選品種，無論甲類還是乙類，都設置了個人先行自付比例。

其中醫(yī)保甲類藥品的先行自付比例為10%；醫(yī)保乙類藥品的先行自付比例一般為15%，集采中選的醫(yī)保乙類藥品先行自付比例為5%。

（三）

跨省臨時外出就醫(yī)怎么備案？怎么結(jié)算？

01

備案篇

跨省異地長期居住或跨省臨時外出就醫(yī)的參保人員，辦理異地就醫(yī)備案后，可以享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。

備案人員范圍

跨省異地長期居住人員包括

?異地安置退休人員

?異地長期居住人員

?常駐異地工作人員等長期在外工作、居住、生活的人員

跨省臨時外出就醫(yī)人員包括

?異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員

?因工作、旅游等原因異地急診搶救人員

?其他跨省臨時外出就醫(yī)人員

備案流程

手機APP：國家醫(yī)保服務平臺

微信小程序：國家異地就醫(yī)備案（適用跨省異地就醫(yī)備案）

臨沂市醫(yī)療保障局官網(wǎng)：http://lyyb.linyi.gov.cn

特別提示：異地急診搶救人員，視同已備案

備案有效期限

跨省異地長期居住人員，備案長期有效；

跨省臨時外出就醫(yī)人員，備案有效期原則上不少于6個月

02

就醫(yī)篇

參保人員跨省異地就醫(yī)時，應在就醫(yī)地的跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)主動表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證

03

報銷結(jié)算篇

跨省異地長期居住人員

?在備案地就醫(yī)結(jié)算時，原則上執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時的標準

?備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保結(jié)算服務，原則上不低于參保地跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇水平

跨省臨時外出就醫(yī)人員

報銷比例可低于參保地相同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷水平，具體報銷水平請咨詢參保地

結(jié)算流程

?跨省異地就醫(yī)可直接結(jié)算

?對于來不及辦理備案的參保人，若參保人出院自費結(jié)算后按規(guī)定補辦備案手續(xù)的，也可以按參保地規(guī)定辦理醫(yī)保手工報銷

門診慢特病轉(zhuǎn)到省外治療的，需辦理異地就醫(yī)備案；可直接報銷的門診慢特病病種分別是高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植術后抗排異治療。

門診慢特病在省內(nèi)治療的，無需辦理異地就醫(yī)備案，可在就診醫(yī)院（醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)）直接報銷。

（四）手工報銷

手工報銷辦理流程有哪些？

（1）住院病人須持醫(yī)院收費有效票據(jù)，費用清單，出院記錄（診斷證明）；門診病人須持醫(yī)院收費有效票據(jù)，費用清單（僅限離休和優(yōu)撫人員）；門診慢特病病人需持醫(yī)院收費有效票據(jù)，費用清單，就醫(yī)記錄（或診斷證明）。

（2）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理審核，材料齊全的6個工作日內(nèi)辦理完結(jié)。對材料不全的，一次性告知需補齊的材料。

（3）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)算后，將報銷醫(yī)療費用撥付至參保人員社保卡的金融賬戶。

意外傷害情形，如何辦理手工報銷？

答：定點醫(yī)療機構(gòu)應加強外傷人員身份認證，對于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險支付范圍，參保人主訴無第三方責任的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)可結(jié)合接診及參保人員病情等實際情況，由參保人員填寫《外傷無第三方責任承諾書》，為參保人員辦理異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。因客觀原因無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，參保人須額外提供病歷復印件、《外傷無第三方責任承諾書》等材料申請手工報銷。

住院期間外院檢查治療或定點零售藥店購藥（僅限“雙通道”藥品），如何報銷？

答：聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)對于患者住院期間確需到外院檢查治療或到定點藥店購藥的，可持《住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單》，加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室章，相關費用納入本次住院費用跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

因客觀原因無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的（僅限異地住院的），參保人可持醫(yī)院收費有效票據(jù)、費用清單、出院記錄（診斷證明）及《住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單》回參保地（臨沂）進行手工報銷。

醫(yī)療費用票據(jù)丟失，如何辦理手工報銷？

答：參保人就醫(yī)費用原始發(fā)票丟失的，參保人可以提供相應醫(yī)療機構(gòu)出具的原始發(fā)票存根復印件并加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章（或財務專用章），經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)嚴格審核后，可作為報銷憑證。在具體辦理過程中，參保人員應作出不重復報銷、不重復享受待遇的書面承諾，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，同時提供病歷復印件、醫(yī)療費用明細清單并加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章（或財務專用章）；如果有電子發(fā)票，重新打印即可。

（五）生育住院

一、提高生育住院分娩待遇

參保居民住院分娩醫(yī)療費的醫(yī)保定額支付標準由順產(chǎn)1500元、剖宮產(chǎn)2000元，統(tǒng)一提高到3000元。政策范圍內(nèi)的住院分娩費用低于定額支付標準的，按照實際發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院分娩費用予以醫(yī)保支付。

參保職工住院分娩醫(yī)療費由定額支付調(diào)整為按項目結(jié)算，醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例為90%，不設起付線。

職工和居民參保人生育住院分娩待遇自2023年4月22日（以出院日期為準，符合條件的醫(yī)保部門將統(tǒng)一聯(lián)系補報）起執(zhí)行，均不區(qū)分孩（胎）次，不區(qū)分順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)。

二、優(yōu)化生育待遇經(jīng)辦服務

取消申領生育保險待遇須提交“結(jié)婚證”“生育登記證”“出生醫(yī)學證明”等相關限制生育的醫(yī)保政策和措施，進一步優(yōu)化經(jīng)辦流程，簡化辦事手續(xù)，實現(xiàn)生育保險相關待遇“免申即享”。